颅脑创伤-神经重症病例周刊（第14期）| 枕部跨窦巨大硬膜外血肿致呼吸骤停成功抢救1例
今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第十四期，由广东省东莞市茶山医院神经外科副主任医师蔡侃芝带来的病例分享：枕部跨窦巨大硬膜外血肿致呼吸骤停成功抢救1例。文末分别由山东大学齐鲁医院急诊神经外科主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员黄齐兵教授，唐都医院神经外科重症创伤中心主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员李立宏教授对病例做出了精彩点评，欢迎阅读。
1、患者信息
伍**，男，18岁，住院号144***
2、病情摘要
患者因“车祸后意识障碍约1小时”于2017年3月12日凌晨3：35入院。
3、病史
患者于3月12日凌晨约2点骑摩托车跌倒，卧于路边，意识不清，被路人发现后呼120，出车接回急诊科，到院后患者昏迷，呕吐1次，无肢体抽搐，无大小便失禁，急诊予甘露醇静滴及检查CT后拟'颅脑损伤'收入ICU。
体格检查：T：36.9℃ R24次/分 P80次/分 BP141/96mHg，神志呈中度昏迷，GCS=E1+V1+M3=5分，左额颞部见擦皮伤痕，渗血，后枕部头皮肿胀，皮下瘀斑，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射迟钝，耳鼻未见血性液流出，口腔较多分泌物，颈软，双肺听诊无罗音，心脏听诊无杂音，腹软，四肢见有多处挫擦伤痕，痛刺激肢体有收缩动作，病理征未引出。
急诊CT检查：
（1）广泛性蛛网膜下腔出血
（2）拟右枕顶部硬膜外血肿
（3）双侧额叶脑挫裂伤
（4）右颞骨、枕骨骨折，气颅
（5）胸部CT平扫未见明显异常征
（6）上、下腹部CT平扫未见明确异常征
4、诊断
重度颅脑损伤：
（1）双侧额叶脑挫裂伤
（2）右枕顶部硬膜外血肿
（3）广泛性蛛网膜下腔出血
（4）右颞骨、枕骨骨折，气颅
（5）头皮血肿
（6）全身多处软组织挫伤
入院时头部CT片：
5、治疗
入ICU后行气管插管，保持呼吸道通畅。结合枕骨骨折线且少量硬膜外血肿，不排除血肿有继续增多可能，故行头部备皮，右锁骨下静脉穿刺术等术前准备，暂行止血营养脑神经等保守治疗，拟早上8：00（即伤后6小时）复查头部CT了解血肿情况。
入院后6：58患者突然出现呼吸骤停，血压145/87mHg，心率124次/分，血氧下降62%，查患者昏迷障碍加深，双瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射迟钝，痛刺激肢体仍见有肌肉收缩，考虑颅内血肿增多引起呼吸骤停，马上上呼吸机维持呼吸，快速静滴甘露醇250ml，结合患者年轻且血压平稳，血氧已达100% ，为挽救生命，了解颅内情况，在简易呼吸机下送CT室行头部CT检查。复查CT示：枕部跨窦巨大硬膜外血肿，血肿量约100ML（大小约95mmx28mm x74mm）
复查CT示（冠状位及矢状位，颅骨3D）
6、修正诊断
结合目前CT片，呼吸骤停原因：枕骨骨折损伤窦部血管继发硬膜外巨大血肿，从而发生枕骨大孔疝引起呼吸骤停。故修正诊断为重度颅脑损伤：
（1）枕部跨窦巨大硬膜外血肿
（2）枕骨大孔疝，呼吸骤停
（3）左额叶脑挫裂伤
（4）蛛网膜下腔出血
（5）枕骨右侧骨折，气颅
（6）头皮血肿
7、下一步治疗方案
患者年轻，血压心率平稳，血氧100%，双瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射迟钝，呼吸骤停发现早，为挽救年轻生命，经科室讨论及家属同意下，准备行血肿清除，缓解枕骨大孔疝，尽可能恢复呼吸。
8、手术情况
入手术室时患者仍无自主呼吸，术中取枕后正中切口长约18cm, 显露颅骨，见右侧枕骨鳞部纵行骨折线，向上累及右侧横窦，分别开4个小骨窗，保留骨桥，清除血肿，为避免再次损伤窦血管，不清除骨桥下血块，仅做硬膜悬吊固定。术毕，患者有较弱自主呼吸恢复。送回ICU继续治疗。
术中4个小骨孔图片
9、术后情况
12日晚22：00患者有较强自主呼吸，血氧100%，刺激可睁双眼，四肢乱动，停呼吸机。
13日复查CT示枕部血肿基本清除，存留骨桥下血块，左额叶挫裂伤并血肿形成，量约10ML左右。继续加强脱水等药物治疗。
见CT片及停机后情况
3月28日CT见血肿基本吸收，头部伤口已拆线，人扶下行走时头晕明显，4月1日行高压氧康复治疗。
3月28日CT如下
总结
1、创伤性颅后窝血肿在临床上较少见，由于颅后容量有限，随着血肿的形成和扩大，容易发生枕骨大孔疝，导致中枢性呼吸、循环衰竭，病死率极高。因此对于有枕骨骨折的患者应严密监测病情变化，动态复查头部CT，警惕颅后窝血肿发生和发展，对病情及时预判及时处理。
2、本例为跨窦的颅后窝巨大硬膜外血肿，血肿量达100ML，短期内病情突变，
出现枕骨大孔疝导致呼吸骤停，能抢救成功，关键是发现早，手术及时，清除血肿，缓解颅后占位效应。因此对于确诊为后颅血肿发生呼吸骤停的年轻患者，在条件许可下，应积极手术治疗，为挽救生命争取时间。
3、手术体会：手术采用以窦汇为中心在横窦上下各开4个小骨窗，中间留骨桥。血肿来源考虑是右侧骨折引起横窦损伤，因此清除血肿时特别小心，以免再次大出血，保留骨桥下窦表面的血块，适当填塞明胶海棉后悬吊硬膜于骨桥。术后CT片可见骨桥下存留的血块没有产生继发的占位效应。
4、不足之处：本例为颅内多发损伤，术后复查CT见左额叶挫裂伤并小血肿形成，通过保守治疗，血肿自行吸收。我们是基层医院，没有颅内压监测设备。如果在治疗过程中，有颅内压监测，及时动态观察脑压情况，对于治疗更为规范。
精彩点评
很好的特重型颅脑损伤救治成功病例，及时发现病情变化并做出相应处理，入院后能够尽早完善术前准备，备皮、气管插管、锁骨下静脉置管这些都很好，如果能够开展颅压监测工作早期置入颅内压探头应该会提前发现问题早复查CT，避免脑疝形成。
治疗过程有几个值得探讨的地方：1.脑疝呼吸停时，除了上机、甘露醇静滴，同时应该联合高渗盐水和过度通气进一步降低颅内压力；2.复查CT后应该直接进入手术室，这种情况下时间就是生命，争分夺秒。可以到手术室准备手术同时签手术协议；3.这种手术方式还是建议取马蹄形或者T形切口，骨瓣一次成行而不是取下4个小骨瓣清除局部血肿，术中骨折线下橫窦处损伤处少量血块可以保留，术毕骨瓣复位并术后第一时间就复查CT；4.病人回监护室后建议早期应该镇痛镇静、上机，而不是任由患者烦躁、早期拔除气管插管；5.后期颅内新发血肿选择保守治疗很好效果不错。
黄齐兵 教授
山东大学齐鲁医院急诊神经外科主任
精彩点评
这是一例典型的复杂、重型、多发颅脑创伤成功救治病例，其特点为：1.病情重，早期昏迷伴脑肿胀明显，环池不清晰；2.病情复杂，前额和后枕部多发损伤，合并加速与减速损伤机制。因此救治成功着实不易。整体治疗较为规范，包括：早期气管插管、静脉通道建立、积极术前准备、以及严密的病情观察等等，这些都是救治成功的有力保障。 经验总结：对于急性硬膜外血肿引发的脑疝一定要积极，因此时间窗非常重要（由于其原发性脑损伤多数不重，因此即使发生脑疝引起的呼吸暂停也要积极救治），及时尽快解除血肿压迫可能对防止继发性脑损伤，进而改善预后至关重要，一定要争分夺秒。
不足之处：1.早期没有颅内压监测（受基层条件限制），使得临床监测与治疗略有盲目性；2.手术减压规范性不足，此病例手术开窗4处，分别沿矢状窦和横窦分布，幕上两个骨窗问题不大，只要包含血肿范围同时血肿清除干净即可，骨窗复位也无大的原则问题。但幕下两个骨窗偏小，中间骨桥没必要，同时枕骨大孔后缘与环椎后弓没有减压（病人已经发生枕骨大孔疝），使得减压效果与脑疝复位大打折扣，同时没有交待硬膜减压情况，因此手术虽然及时，但操作规范性不足较大。
总体来说救治较为成功，严密病情观察、充分围手术期保障以及及时手术是成功救治的关键。
李立宏 教授
西安唐都医院神经外科重症创伤中心主任