低温与室温保存血小板在复杂心胸外科手术中的初步试验
复旦大学附属中山医院
输血用血小板通常储存在室温下（20°至24°C），需轻轻摇晃，有效期4至7天。功能性损伤和细菌生长的风险限制了血小板的保存。在低增殖性血小板减少症的预防性输血中，输注室温储存的血小板被视为常规，多项研究表明：与冷藏（2°到6°C）血小板相比，室温保存血小板的循环时间更长。对于活动性出血患者的血小板输注，多项证据比较了低温和室温保存血小板的生物学原理。体外研究表明，与室温保存的血小板相比，低温保存血小板的血小板聚集和线粒体功能得到了更好的保存，并且在冷藏血小板保存了长达22天的止血功能。临床研究表明：输注冷藏血小板或全血的患者出血时间缩短，出血量减少。这些发现表明：对于出血病人，输注冷藏血小板可能更具止血活性。
在复杂的心胸外科手术中，病人需要接受长时间的体外循环（CPB），出现血小板减少症，需要输注血小板。血小板止血效果主要通过术后出血量的测定来评价，包括胸腔引流量和术后的用血量。这项试验比较了接受复杂心胸外科手术的成人患者输注冷藏血小板（2°至6°C）与室温保存血小板（20°至24°C）的止血潜力，侧重于可行性和安全性，并提供初步数据。
实验方法：对接受择期或半紧急复杂心胸外科手术的成年患者进行单中心两阶段探索性试验研究。在第一阶段的双臂随机试验中，将冷藏7天的血小板与室温下储存的血小板进行比较。随后第二阶段的单臂随机试验中，血小板冷藏时间延长至8至14天。主要结果是通过胸腔引流量测量临床效果。次要结果是通过多电极阻抗聚集计测量血小板功能、总用血量、近期和长期（28天）不良事件、重症监护病房的住院时间和死亡率。
结果：在第一阶段，输注室温储存血小板的患者的平均胸腔引流量为720ml（四分位480-1170，n=25），输注冷藏7天血小板的患者的平均胸腔引流量为645ml（四分位460-800，n=25），两者无显著性差异。室温和冷藏至7天之间的中值差为75ml（95%CI，−220，425）。在第二阶段，平均胸腔引流量为690ml（500-1880，n=15），室温组和冷藏8-14天组的中位数差异为30ml（95%CI，−1040，355）。在室温和冷藏血小板研究组中，输血后体外血小板聚集均增加。接受冷藏血小板和室温保存血小板的患者的总用血量、不良事件发生率、在重症监护室的住院时间和死亡率具有可比性。
图1，入组和排除标准流程图
图2，对于接受室温储存血小板、7天冷藏血小板和8-14天冷藏血小板的患者通过胸腔引流量测量的术后出血量用于意向治疗分析（A）和事后分析（B）。点代表个体研究患者，线显示了四分位间距的中值。室温组和冷藏7天组之间的差异无统计学意义，8-14天冷藏组未与前两组进行比较。
表1，三组患者术后出血量的意向治疗分析和事后分析，N为患者人数、平均95%可信区间、标准差（单侧）95%上置信限（CL）、25%百分位数、中位数、75%百分位数给出。胸腔引流量以毫升为单位。
图3，接受室温保存血小板、7天冷藏血小板和8-14天冷藏血小板的患者的总体血液成分使用情况。点代表个体研究患者，线显示了四分位间距的中值。室温和冷藏7天的对照组在输注红细胞数（P=0.543）、血浆单位数（P=0.079）和血小板数（P=0.124方面的差异无统计学意义。8-14天冷藏组未与前两组进行比较。
图4，（A） 手术开始前、体外循环（CPB）后、第一次血小板输注后以及第二天早上8:00接受室温保存血小板、7天冷藏血小板和8至14天冷藏血小板的患者的血小板计数。点显示四分位区间的中位数，虚线表示参考值。室温和冷藏7天的对照组之间没有统计学差异。（B） 首次血小板输注后多电极聚集反应和血小板计数的变化。所有研究组的血小板输注后，血小板计数和多电极聚集反应均增加（P<0.05），II期RISTOtest除外（P=0.137）。I期之间的变化水平在统计学上没有显著差异。（C）调整后血小板计数的多电极聚集反应的变化。8-14天冷藏组未与前两组进行比较。
图5，3组间输注血小板后输血反应、血栓栓塞以及28天的总住院死亡率的比较。
讨论：
在复杂的心胸外科手术中，CPB循环时间延长，血小板减少和血小板功能障碍会导致围手术期出血过多，血液制品利用率增加。术后止血通常需要输注血小板，因此，需要对出血患者的血液成分进行优化。这项初步研究检验了在接受复杂的心胸外科手术的病人中，冷藏血小板保存14天的安全性和可行性。这一假设的初步检验表明，低温保存的血小板具有足够的功能，可以参与止血，这为治疗术后出血提供了一种可行的替代产品，并为进行关键试验提供了关键信息。
在室温保存血小板和冷藏保存长达7天的血小板之间，没有观察到有统计学意义的差异。这项研究的主要结果是测量对胸腔引流量的影响，以便在将来的研究中用于样本量计算（表2）。我们建议未来研究的样本量计算应基于研究者认为具有临床意义的失血量，以及报告的标准偏差的置信上限。阻抗聚集法是一种公认的功能分析方法，用于检测可能影响止血的血小板功能障碍。这包括由血小板紊乱引起的功能障碍、抗血小板治疗、出血、输血和医疗干预。在我们的研究中，我们量化了由CPB和手术引起的功能障碍，首先进行了术前测试以确定患者的基线测量，然后在血小板输注前重新测试。为了研究与室温保存血小板相比，通过输注冷藏血小板可以在多大程度上逆转功能障碍，我们在输注血小板后进行了另一项试验。我们的聚集反应显著增加的结果表明，低温保存14天的血小板仍具有功能活性。这些结果与先前发表的体外实验结果一致。冷保存和室温保存血小板术后血栓栓塞事件发生率相似。复杂心胸外科手术的术后并发症通常是不可预见的和多因素的；很难评估血栓栓塞事件及其与血小板输注的关系。在这项研究中，患者的logistic评分较高，表明死亡率较高。尽管我们没有观察到并发症的差异，但研究中的患者数量太少，无法确切地得出冷藏血小板和室温保存血小板风险状况的相似性。
编译 韩晓丹
审校 李懿
原始文献：
（仅供医学专业人士参考）