国医大师何任治疗慢性胃炎验案赏析

国医大师何任熟谙中医四大经典,诊治顽症精妙绝伦,在用中医药治疗各种疑难重病方面验识俱丰,医术精湛,尤其是在治疗慢性胃炎方面独具匠心,疗效卓著。现结合一些医家对本病病因、病机、证治的认识和何任治疗本病验案的赏析,冀以弘扬何任学术思想和诊治经验,传承仁术。

病机阐微

对于本病的病因,董昕东等认为主要是肝气郁结,横逆犯胃,胃气不和所致。郑亮等认为乃是由各种原因导致的脾胃虚弱使然。刘红燕等认为本病之产生多因情志不舒、饮食劳倦和手术损伤所致,病机则以肝郁脾虚、胆失疏泄、上逆犯胃为主,其病在胃,其因在胆,是以脾胃为本,肝胆为标的本虚标实之证。朱继东、楚红生等认为,其成因主要为长期饮食不节,情志失调,以及寒热诸邪等损伤脾胃,而致脾阳不运、寒湿内停,胃气失和、气机不利,引发本病。芦德银认为本病的发生是饮食不节、劳逸、外感、七情及他病传变等,其中情志因素影响最大,故临床上以肝胃不和为多见。
孙光荣教授认为,脾胃性平,又赖肝之温升而升,赖肺之凉敛而降,故方能脾升胃降使水谷清浊有分,各归所化,则不病矣。脾不升则泄泻,胃不降则呕逆,此其常度。而胃痛之因,有本末之别,本者,胃腑之体受寒热稽留、气血逆乱、阴浊缠结而作痈也;末者,胃之经气不畅而痈之谓。临床分两端为绪:一者脾肾寒湿,二者肝郁腑滞,由此变生百端。
贵襄平力倡金元四大家李东垣的“脾胃伤则百病生”的发病观,认为饮食、劳倦、情志均是脾胃病的致病因素,脾病与胃病是相互影响、相互转化的。饮食失节先伤胃,多表现为实证、热证,症见胃脘胀痛、恶心呕吐、口苦口干、大便硬结、火升面热等,但饮食伤胃有余之证,却使脾气亏虚,阴火上行灼肺,出现气短、精神少、身热、面如火燎等症状;劳倦过度先伤脾,多表现为虚证、寒证,症见怠惰嗜卧、肢体无力、大便溏泄等,但劳倦伤脾不足之证,却使胃中津液不布,谷气下流,导致胃亦随之而病。
袁国东认为本病往往由于饮食寒热失度,导致脾胃损伤。平素嗜食辛辣厚味,助湿生热,或脾失健运,酿湿生热,或积滞宿食,郁而化热,导致脾胃湿热或胃火亢盛;或七情失调,气机不畅,肝气郁结,气郁化火,肝气犯胃,而致肝胃郁热。慢性胃炎除上述各种原因导致胃火(热)壅盛外,胃寒也是本病重要的病理变化,常由于过食寒凉食物,或外感寒邪直中,或过服寒凉药物攻下伤胃。而寒主收引,寒邪内客于胃,则阳气被寒邪所遏而不得舒展,致气机阻滞,胃气不和,故表现为胃脘冷痛,恶冷饮,喜热食,得温痛减,如《素问·举痛论》中所说:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛……”同时还可伴呕吐清水、脘胀、口不渴、纳差、大便稀溏等表现。
邢丽辉认为小儿慢性胃炎其病多为小儿饮食失节损伤脾胃,加之小儿禀赋不足,脾胃虚弱,气机升降功能失调或寒积胃脘,气血瘀滞不通则胃痛,久则留瘀生痰,脾胃为湿热所困,出现纳呆,胃失和降,胃气上逆,则恶心呕吐,正如《素问·痹论》所说:“饮食自倍,肠胃乃伤”。梁向红、周勇等认为本病病位虽在胃,而与肝、脾的关系甚为密切,胃与脾以膜相连,胃主受纳腐熟水谷,以和降为顺;脾主饮食精微的运化转输,以上升为常,二者同为后天之本,在生理上相互配合,在病理上亦相互影响。如劳倦内伤,饥饱失常,多为脾胃同病;肝属木,为刚脏,喜条达,主疏泄,肝气横逆,木旺乘土,或中土壅滞,木郁不舒,或肝火亢炽通灼胃阴,胃失滋荣,故胃病多关乎肝。
何任认为,本病多属肝气犯胃、肝胃不和,胃气上逆而致。

治则探幽

对于本病的治疗,张明艳认为宜遵循胃腑以通为贵原则。《素问·五脏别论》曰:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。”胃主通降,不通则痛。急则治标,药专量大宜生用。缓则治本,丸散久服收功。同时,本病初期证型单一寒热易辨,后期证型较多见寒热错杂、虚实夹杂之证,若证已转化,则及时调整治疗方案。如果阴阳表里不分,虚实寒热不辨,狭义理解“胃气以降为和”“通则不痛”等,治疗往往无效,甚至会产生副作用。
向建忠认为本病的病位在胃,但与肝、胆有密切的关系,理气和胃是主要的治法,但宜辨病与辨证论治结合,分型论治:肝气犯胃型,治宜疏肝理气,和胃降逆;肝胃郁热型,治宜疏肝泄热,和胃降逆;脾胃虚弱型,治宜理气健脾,和胃降逆。
谷守敏等认为其病机以气滞为要,因气滞而变证百出,所以,治疗也要抓住这一关键因素。
周和平认为本病多是因脾胃虚寒引起,因此治疗应以温脾健胃止痛,调和脾胃升降为治则。刘浩端认为根据本病的病机特征,治疗应以补中益气、活血化瘀、化湿消胀、调和气机为大法。吴庆和等在治疗上极力推崇清代名医叶天士《《脾胃论》注释》的“滋养胃阴”说。叶天士对脾胃有独到的见解,提出:“纳食主胃,运化主脾……太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安……以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”对脾胃的功能进一步细化,同时明确提出了“胃阴”的概念,接着进一步指出胃阴失调的大法,“所谓胃宜降则和者……不过甘平,或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而矣。”余绍源在临床上也善用“滋养胃阴”之法,并创“益胃饮”以滋养胃阴为主,活血化瘀为辅,治疗慢性胃炎,收到了良好效果。
孙光荣认为,本病病位虽然在胃,而与肝、脾的关系最为密切。在生理上,脾为脏而胃为腑,脾主升主化,而胃主降主纳,有经络相连,同居中焦,互相制约、互相配合,是气机及水谷精微升降运动的枢纽,升则上输心肺,降则下归于肝肾。在病理上,如内伤、饥饱失常,多可导致脾胃同病。而肝属木,主疏泄,肝气横逆,木旺乘土;或肝郁化火,迫灼胃阴等都可影响脾胃之升降功能,导致本病的发生。因此在治疗时要以温阳健脾以升清、和胃降逆以顺通、疏肝理气以止痛为大法。
杨占英认为治疗本病应据本虚标实、寒热错杂之病机特征,以辛开苦降、和胃降逆、开结除痞为大法。张声生等认为其病因虽有寒凝、食积、痰饮、湿热、瘀血阻胃,或肝气犯胃,或阴虚、阳虚,胃失所养等不同,但终致胃之气机壅滞,胃失和降,不通则痛则是共同的病机。因此,理气和胃止痛是治疗胃病的根本大法。要结合具体病机,采用相应的治法。主要有疏肝和胃、散寒温胃、泻热清胃、消导泻胃、补虚暖胃、滋阴养胃、化瘀通胃、清化醒胃、芳化胃浊、疏通胃气、升降调胃、补中益胃、止血护胃、化痰顺胃、驱蛔安胃等,临床可灵活运用。
何任认为本病多因肝气犯胃而致,因此宜疏肝和胃,行气止痛为大法。

方药撷萃

对于本病的选方用药,段飞茹等常用四君子汤加黄连、大黄治疗,药物组成:党参15g,白术12g,茯苓12g,黄连6g,大黄3g,甘草6g。本方可健脾益气,清热解毒,祛湿化浊,治疗56例,总有效率为92.86%。叶凡常用半夏泻心汤加味治疗,药物组成:法半夏10g,干姜6g,黄芩10g,黄连6g,太子参15g,大枣10g,白及15g,三七粉3g(冲服),蒲公英15g,炙甘草6g。治疗56例,总有效率91.07%。赵时雨常用半夏泻心汤加味治疗。基本方:清半夏、黄芩、黄连、干姜、太子参、甘草;腹胀者酌加木香、槟榔、枳实(壳)、厚朴、佛手;饮食积滞加鸡内金、焦三仙、莱菔子;疼痛者酌加延胡索、川楝子、白芷;反酸者加吴茱萸、煅瓦楞子、煅海螵蛸;胆汁反流性胃炎加茵陈、柴胡;幽门螺旋杆菌感染(HP阳性)者加蒲公英、白花蛇舌草。治疗63例,总有效率88.9%。
王倚东常用加味四逆泻心汤治疗,药物组成:姜半夏10g,黄连6g,黄芩10g,干姜10g,柴胡10g,枳实10g,白芍10g,党参15g,吴茱萸3g,煅瓦楞子10g,生麦芽30g,炙甘草6g。治疗40例,总有效率95%。徐红等用荆花胃康胶丸治疗,可理气散寒、清热化瘀,治疗82例,总有效率97.9%。高云常用香连丸汤剂治疗,药物组成:黄连6g,薏苡仁30g,茯苓15g,生黄芪30g,白芍12g,鸡内金15g,山楂、神曲各15g,麦芽、谷芽各15g。治疗33例,总有效率为90.90%。卢渊常用和胃降逆汤治疗,药物组成:柴胡15g,延胡索12g,三七参10g,川楝子12g,陈皮12g,白芍15g,焦白术20g,法半夏12g,枳实12g,紫苏梗12g,莪术15g,百合15g,代赭石30g,煅瓦楞30g,甘草6g。本方可疏肝利胆,健脾和胃,降逆止呕,理气止痛,治疗胆汁反流性胃炎176例,总有效率为96.67%。
胡建军常用香砂六君子汤治疗,药物组成:党参15g,白术10g,茯苓10g,陈皮10g,枳壳5g,清半夏10g,砂仁5g,木香10g,厚朴10g,甘草5g。本方可健脾和胃,燥湿化痰,治疗38例,总有效率为89.47%。梁玉等常用三黄六君子汤加减治疗,药物组成:黄连、黄芩、黄柏、蒲公英、乌贼骨、党参、白术、茯苓、陈皮、甘草、法半夏各5~10g。治疗42例,总有效率为88.1%。马春常用叶氏养胃汤加减治疗,药物组成:麦冬15g,生扁豆10g,玉竹10g,生甘草10g,桑叶10g,沙参10g。治疗31例,总有效率为90.32%。
何任常用自拟脘腹蠲痛汤治疗。

典型医案

男,54岁,2006年4月27日初诊。患慢性浅表性胃炎12年,胃镜示“慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂”。近来间歇胃脘胀痛4月,1周前胃镜示“慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂”,痛处不固定,时有恶心,饭后疼痛加重,情绪不好时疼痛亦加重,舌淡,苔白腻,脉弦,何任用自拟脘腹蠲痛汤加减治疗。方药:延胡索20g,白芍20g,生甘草10g,川楝子10g,蒲公英30g,沉香曲10g,乌药10g,制香附10g,海螵蛸10g,郁金10g,炙刺猬皮15g,九香虫6g,玉米须30g。煎服,每日1剂。前后共服45剂,胃镜示糜烂消失,至今未有疼痛复发。

临证心法

从此医案可以看出,胃痛是患者的主要痛苦所在,其病机主要是肝气犯胃,肝胃不和,气血郁滞。朱丹溪曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”引起胃痛的病多端,但气血郁滞是其症结。而气血郁滞,受责于肝。故《素问·至真要大论》曰:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”所以,何任抓住这一关键病机,采取了以下诸法,重点解决胃脘疼痛问题。
疏肝泻热,行气止痛 由于肝气郁结,气血郁滞,胃络不通,不通则痛;且气郁又可化火生热,灼伤胃络,使胃络绌急而痛。故何任首先选用了《太平圣惠方》的金铃子散。方中川楝子味苦性寒,归经入肝,本品性主降泻,能疏肝郁、清肝火、止疼痛、除湿热,以清热舒肝,行气止痛;延胡索味辛苦性温,归经肝、胃,本品温而和畅,辛润走散,能畅血脉、消瘀血、散滞气、行壅结、通经络、止疼痛,既可行血中之气滞,亦可通气中之血滞,其性和缓,不甚峻猛,为止痛之要药。如《本草纲目》常用少量延胡索碾末温酒调服,治疗胃痛;《沈氏尊生书》玄胡索散、《济生方》三神丸,常用少量延胡索与当归、白芍、莪术、木香等配伍,以治疗妇女痛经;《济生方》之橘核丸、《医学发明》之天台乌药散等常用治疗疝气疼痛。故《本草纲目》曰:“玄胡索能行血中之气滞,气中血滞,故专治一身上下诸痛,用之中的,妙不可言。”《本草求真》记载:“延胡索,不论是血是气,积而不散者,服此力能通达,以其性温,则于气血能行能畅,味辛则于气血能润能散,所以理一身上下诸痛,往往独行功多。”由此可见,二药相伍,相辅相成,各有侧重。金铃子散清热行气,泄气分之热而止痛;延胡索活血行气,行血分之滞而止痛。共奏清肝泄热,行气止痛之功。肝郁结,气血畅,胃络通,其痛自止。
酸甘化阴,缓急止痛 肝气郁结,不仅可以导致肝胃不和,而且肝郁可以化火,致火邪灼伤胃阴,胃络绌急而痛。《黄帝内经》云:“肝苦急,急食甘以缓之。”故何任在方中又配用了医圣仲景酸甘化阴,缓急止痛的名方芍药甘草汤。白芍味苦酸性微寒,归经肝、脾经,本品苦酸而阴柔,入肝经血分,能化阴补血,和营敛阴,一可补肝血而养经脉,敛阴精以和营卫,为肝家要药;二可调肝血而缓挛急,濡筋脉而柔肝止痛,为止痛上品。《本草求真》记载:“赤芍药与白芍药主治略同,但白则有敛阴益营之力,赤则只有散邪行血之意;白则能于土中泻木,赤则能与血中治滞。”甘草味甘性平,归十二经,该品味厚气浓,其性平和,一可益气补虚,缓中健脾,通行百脉,滋养五脏;二可缓中补虚,调和药味,缓解峻猛,固护正气。《本草正》曰:“甘草,味至甘,得中和之性,有调补之功,故毒药得之解其毒,刚药得之和其性,表药得之助其外,下药得之缓其速。助参芪成气虚之功,人所知也,助熟地疗阴虚之危,谁其晓焉。祛邪热,坚筋骨,健脾胃,长肌肉。随气药入气,随血药入血,无往不可,故称国老。”所以方中芍药与甘草相伍,酸甘化阴、缓急止痛,且与理气之品合用,既疏肝气,又缓肝急,一散一收,相辅相成,切中活肝要旨,故取效甚捷。
调畅气机,行气止痛 由于肝气郁结,肝失条达,致气机郁滞,胃络瘀阻,不通则痛。治宜调畅气机,行气止痛,故何任在方中又配用了沉香曲、乌药、香附这3味药物。沉香味辛苦性微温,归经脾、胃、肾,可行气止痛,温中止呕,纳气归元。乌药味辛性温,归经脾、肺、肾、膀胱,本品辛开温通,上行脾肺,下达肾与膀胱,通理上下诸气,能顺气降逆,宽中快膈,疏散凝滞,散寒止痛。《本草纲目》:“乌药,辛温香窜,能散诸气,故《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》)治七情郁结,上气喘急用四磨汤者,降中兼升,滞中带补也。”《本草求真》:“乌药,功与木香、香附同为一类,但木香苦温,入脾爽滞,用于食积则宜;香附辛苦,入肝、胆二经,开郁散结,每于忧郁则妙;此则逆邪横胸,无处不达,故用以为胸腹逆邪要药耳。”香附味辛微苦性平,归肝、脾、三焦经,本品辛散苦降,芳香性平,能疏肝气、解郁结、宽胸膈、调脾胃、除痞胀、进饮食,可上行胸膈,下走肝肾,散一切气,解一切郁。故《丹溪心法》之越鞠丸、《局方》之小乌沉汤、《良方集腋》之良附丸、《局方》之快气汤等,均取其理气解郁之功。《本草纲目》:“香附之气平而不寒,香而能窜,其味多辛能散,微苦能降,微甘能和。散时气寒疫。利三焦,解六郁,消饮食积聚,痰饮痞满。”由此可见,三味相伍,调畅气机,行气止痛,力专效宏。气机畅,络脉通,其痛自止。
行气活血,化瘀止痛 《黄帝内经》云:“气为血之帅,血为气之母;气行则血行,气滞则血瘀。肝气不舒,气机不畅,久必及血,使血瘀胃络,不通则痛。治宜行气活血,化瘀止痛,故何任在方中又配用了炙刺猬皮、九香虫这两味药物。炙刺猬皮味甘性温,归经肝、胃,可理气止痛,化瘀和胃。九香虫又名蜣螂虫,本品味咸性温归肝、脾、肾经,可理气止痛,温中助阳,乃治疗气滞血瘀研发的疼痛之良药,临床常广泛用于治疗各种疼痛。如治胸胁脘痛,可用九香虫90g,炙全蝎60g。研末,蜜丸,每丸重3g,每次半丸,每日2次;治胃痛、胀气、呃逆,可用九香虫、茴香虫各3个,研末。温水吞服,每日3次;治中焦寒凝气滞之胃脘痛,可与高良姜为伍,以温中散寒,理气止痛;治伴随腰膝酸的疼痛,可配杜仲以补肾壮阳,强腰止痛。二药相伍,行气活血,化瘀止痛,气畅血和,瘀去络通,其痛自除。
清泻胃热,制酸止痛 由于肝气郁结,可郁而化火,使胃中积热,灼伤胃络,泛酸作痛。治宜清泻胃热、制酸止痛,故在方中又配用了蒲公英、海螵蛸这两味药物。蒲公英味苦甘性寒归肝、胃经,本品能解火郁、化热毒、泄湿热、散滞气、通络道、消痈肿。其性平和,有苦泄而不伤正,清热而不伤胃阴的特点。海螵蛸味咸性微温归经肝、肾,本品体轻质脆,咸温善敛,可燥湿制酸,收敛止血。二药相伍,共奏清泻胃热,制酸止痛之功。肝火去,胃热清,泛酸止,其痛自除。
清利肝胆,驱邪外出 由于此患者病史已长达12年,久病必虚。而脾虚胃弱,运化失职,可致水湿内停,故见舌苔白腻。同时,肝气犯胃,克及脾土,也可使健运失职,水湿不化,使胃气失和更重。治宜清利肝胆,利水渗湿,驱邪外出。故何任在方中又配用了玉米须这味药物。本品味甘淡性平,归肾、胃、肝、胆经,可利尿消肿,清利肝胆。现代药理研究证明,玉米须具有良好的利尿、利胆、保肝、降血脂、止血、抗菌等作用。如此配伍,可使肝胆清利,胃腑和畅,胃气复健,湿、热、火、积滞之邪等由小便而出。肝胆利则不克脾土,湿浊去则胃气自复,诸症自愈。
综上所述,可以看出,何任调治此证,辨证精心入微,立法切中病机,组方配伍巧妙。疏肝郁于轻扬条达之中,养肝体于酸甘化阴之内,清胃火于行气利湿之际。循机顺变,泻火逐瘀,化湿利水,开门逐邪于导水外出之机。全方寒温并用,气血同治,标本兼顾,占尽先机,用药肯綮,故效如桴鼓。如此长达十余年之沉疴痼疾,月余即收殊功。
文|河南省460-01医院高尚社
编辑|徐婧
审核|朱蕗鋆 李芮
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