刘舟 张卫华 骆殊 南京中医药大学

南京中医药大学教授孟景春(1922年生)，是南京中医药大学首批硕士研究生导师，江苏省名中医，享受***[根据相关法规进行屏蔽]特殊津贴。他从医60年，善于解决慢性萎缩性胃炎必须面对的三大难题（一是治疗胃黏膜萎缩，二是杀灭幽门螺杆菌，三是防止胃的癌前病变），以辨病和辨证相结合，充分发挥中医统筹兼顾、整体调治的特长和优势，形成了系统的临床治疗思路。
　　治黏膜萎缩：生化气血，补虚通滞
　　慢性萎缩性胃炎的胃镜检验报告往往提示：胃黏膜红白相间，以白为主，黏膜呈萎缩性改变，分泌物减少。因此，临床上有人认为：萎缩即不荣，不荣则失濡，失濡则阴伤，只有濡润胃络，滋养胃阴，才是针对慢性萎缩性胃炎的根本**。其遣方用药，自然以南北沙参、麦冬、石斛、乌梅、百合等滋阴之品为主。
　　但是据孟景春观察，本病临床阴虚者甚少，多属于中焦湿热或阳虚寒湿。此时如果单纯强调胃喜润恶燥，用药偏于柔润，而忽视“胃为阳明燥土，脾乃太阴湿土”的深刻含义，遣方用药势必失之偏颇。
　　且“肝为起病之源，胃为传病之所。”（叶天士）慢性萎缩性胃炎病所单纯在胃的，临床并不多见，其症候往往是多脏器功能的异常。倘若单纯就胃论治，聚焦于胃，轻言阴虚，势必忽视整体调治，使疗效大打折扣。
　　加之柔润之药多兼补益之性，性质滋腻，若投于湿、热、痰、瘀等证，极易阻滞气机，既令邪气愈加胶固难解又使体内湿浊潴留严重，导致中焦气机更加滞碍不畅，脾胃津液流行布散更加困难。
　　孟景春认为，病理检查胃黏膜出现萎缩，反应的是机体局部生机的萎缩。因此，欲治胃黏膜萎缩必先焕发其生机，而生机的焕发则有赖于气血的流通无碍。由此可见，萎缩虽属不荣，更是不通，基本治法宜补虚通滞，具体可用益气活血通络之法。
　　他常以参、芪、术、草配合三棱、莪术、徐长卿、刘寄奴为基本药物，以通助补，通补兼施。由于提高了胃部的气血生化能力，激发和焕发原已萎缩的生机，使胃黏膜萎缩的治疗，收到了明显的效果。
　　关于上述配伍组合，实际上是得益于民国名医张锡纯。张氏曾言，棱术二药“既善破血，尤善调气……有瘀者可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞……与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食”。(《治阴虚劳热方·十全育真汤》)
　　对张锡纯这一临床感悟，孟景春不但烂熟于心，而且在几十年的临床实践中摸索出了疗效确切的更为完备的配伍组合。他从提高胃部气血生化入手，补虚通滞，治疗胃黏膜萎缩，使胃的生机得以重新焕发。这一经验对于临床上其他慢性萎缩性疾病的治疗，有着宝贵的借鉴意义。
　　杀幽门螺杆菌：宣化湿浊，改变内环境
　　由于目前公认，幽门螺杆菌（Hp）感染是导致慢性萎缩性胃炎的主要病因之一；因此杀灭Hp在治疗慢性胃炎中，有着举足轻重的地位。
　　有人依靠大量清热解毒药来杀菌抗菌，结果往往事与愿违。孟景春也曾研究抗Hp作用较明显的中药，这些药物中既有清热解毒的虎杖、大黄、紫花地丁，也有温中散寒的桂枝、高良姜、丁香；既有清利湿热的黄连、黄柏、土茯苓、苦参，又有温燥寒湿的苍术、厚朴等药。研究证明，杀灭Hp不能单靠药理研究。
　　他认为，Hp在人体中的滋生，有如植物和土壤，与人体内环境，尤其是脾胃系统（胃内环境）有着极大的关系。所以，单纯杀菌未必能斩草除根，只有治病求本，改变它赖以滋生的体内环境才会奏效。
　　孟景春形象地将这种情形比喻为两军作战，一方如能困住对方，再断其粮道，绝其水源，则可不战而胜。例如临床上有部分病人服用西药抗菌疗效不显，其病机往往属于湿阻中焦，气机不畅，而这正是适宜Hp滋生的胃内环境。他治疗这类患者，通常坚持整体调治，辨证施治，调理气机，宣化湿浊，从而令津气流行布散。
　　这样一来，胃气渐和，正气来复，胃内环境彻底改变，Hp就难以生存了。
　　防癌前病变：审时度势，攻伐适度
　　目前认为，胃癌发生的模式为：慢性萎缩性胃炎→胃黏膜肠上皮化生→胃黏膜不典型增生→胃癌，这一过程已为国内外多数学者所认同。所以，胃黏膜的肠上皮化生和不典型增生被认为是胃的癌前病变。显然及早识别和防止胃的癌前病变有着积极的意义。
　　但孟景春认为不必谈癌色变、也不必见癌必攻。针对慢性萎缩性胃炎的癌前病变，如果将多种抗癌中药[根据相关法规进行屏蔽]运用，“集中轰炸式”地高强度攻邪，势必容易伤及正气，有时甚至会导致灾难性后果，令人扼腕。
　　胃的癌前病变期是一个关系疾病预后情况的特殊时段。此时，虽然邪毒结聚未甚，侵入未深，但无论从整体或局部看，机体的正虚都是客观存在的。
　　《内经》曰：“坚者削之，结者散之。”癌前病变的邪毒固然需要攻伐，但是孟景春认为：不能离开机体的承受能力而盲目攻伐，剧破峻攻只会徒伤正气、克伐生机。稳妥之法是审时度势、仔细权衡，着眼全局，适度攻伐。临床可在辨证前提下，适当选用与证型较为相符的抗癌中药配伍运用。
　　如气滞血瘀型，他常配合运用莪术、三七等药以化瘀抗癌；痰湿壅盛型，则选用薏仁、半夏等化痰抗癌；热毒内蕴型，则选用白花蛇舌草、土茯苓等解毒抗癌。
　　通过辨病与辨证相结合，从化瘀、解毒、祛湿等多个渠道给邪以出路，从而将邪毒危害降至最低程度。此外，为顾护正气，还常加焦神曲、红枣等以保护胃气。
　　验案举隅
　　龚某，男，48岁，教师。2007年7月8日初诊。
　　主诉：胃脘胀痛10年余。患者10多年前，因胃脘隐痛，纳谷不馨，多次行胃镜检查，确诊为慢性萎缩性胃炎。最近胃镜检查显示：中度浅表萎缩性胃窦炎，肠上皮化生，伴腺体增生，Hp（+）。于某综合医院予三联疗法，服用了奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素等药，症状没有改善，胃痛反而加重，食欲更差；又转求中医调治。
　　观其处方，前医或投养阴和胃之品，如南北沙参、麦冬、石斛、乌梅、百合之属，患者服后即感胃脘痞满如石，腹胀腹痛，苦不堪言。或投大黄、黄连、黄芩等苦寒清热药，希期抑菌，服后食欲有减无增。或投半枝莲、山慈菇、莪术、白花蛇舌草等药，意在抗癌，服后纳谷更差，转增恶心欲吐。病人渐至对各种治疗都失去信心，自觉无药可治，感叹唏嘘，悲观之情溢于言表。
　　刻诊：面色少华，神疲乏力，四肢清冷，整日不思饮食，饭后脘痞加重。大便常4~5日一行，却便质软而形细，舌淡苔白腻，脉濡弱无力。
　　诊断：慢性萎缩性胃炎（中阳虚衰，络阻湿滞），治宜健脾化湿，温阳通络。
　　处方：生白术40克，制苍术10克，厚朴花10克，陈皮6克，白豆蔻3克（后下），熟附子3克，鸡内金10克，广木香5克，淡苁蓉6克，炙紫菀12克，焦神曲12克，刘寄奴10克，炒谷芽30克，炒麦芽30克。水煎服，日1剂。
　　嘱平时忌食荤腥肥腻及牛乳、生冷等，宜食清淡易消化食物；而且，必须有饥饿感后方可进食，宜少食多餐；并宜养成定时大便习惯。
　　二诊：服7剂后胃脘胀满已减，但食后仍稍胀，略有饥饿感，口不渴，大便2日一行，量不多，苔白腻稍滑。此为湿邪渐化，脾胃运化之机尚未来复，再以原方继进7剂。
　　三诊：诸症缓解，大便2日一行，较前通畅，但仍觉神疲乏力，胸痞气短。再以补中和胃，佐以活血。
　　处方：炙黄芪20克，生白术30克，制苍术6克，熟附子3克，鸡内金6克，太子参12克，陈皮3克，三棱6克，莪术6克，玫瑰花6克，橘络6克，炒谷芽30克，炒麦芽30克。7剂。
　　四诊：纳谷渐佳，精神来复，已恢复授课工作，每日2节。观其舌质转红，脉渐有神，再以原方加白花蛇舌草20克，土茯苓20克，红枣6枚。续服14剂。
　　五诊：胀去便通，渐成条理，再以前方20剂量，炼蜜为丸，每次12克，日3次，饭前服用。
　　数月之后，丸药服毕，经胃镜复查，慢性萎缩性胃炎已转为慢性浅表性胃炎（轻度），肠上皮化消失，Hp（-）。孟景春嘱其继服中成药香砂六君丸，进一步调理巩固。