肿瘤患者化疗后:PICC 能保留多久?何时拔管更合适?
化疗为恶性肿瘤患者常用治疗手段,有效的化疗可在一定程度上延长患者的生存时间、改善生活质量。因化疗药物对外周静脉损伤较大,肿瘤患者多应用经外周放置中心静脉导管 (PICC) 途径给药。
目前,国内外众多操作规范均推荐将不需要继续应用的 PICC 导管及时拔除。对于肿瘤患者而言,PICC 的留置在一定程度上影响其生活质量,而化疗结束 PICC 的闲置也增加了相关并发症的发生率,因此,待化疗结束患者都迫不及待要求拔除导管。
那么,对于肿瘤患者而言,化疗结束 PICC 是拔除好,还是留置一段时间再拔除合适?今天我们结合案例来聊聊 PICC 的拔管时机问题,希望能给大家一些借鉴。
基本资料:患者,女性,46 岁。
入院诊断:右乳保乳术后 pT1N0M0。
治疗经过:患者于 2021-06-14 行右乳癌保乳术 前哨淋巴结活在组织检查。因治疗需要,在左上臂置入 PICC 导管,并予 6 月 30 日、7 月 21 日、8 月 11 日、9 月 1 日经 PICC 行 TC 方案(多西他赛针 110 mg 联合环磷酰胺针 800 mg)化疗,化疗经过顺利。9 月 3 日,患者化疗结束,遵医嘱拔管。目前患者正在放疗中。
基本资料:患者,男性,66 岁。
入院诊断:右肺腺癌术后复发 cTxNxM1Ⅳ期
治疗经过:患者因「右肺癌术后 6 年余,复发 1 年余」于 2021-08-05 入院,根据治疗计划,拟继续予培美曲赛化疗 卡瑞丽珠单抗免疫治疗。患者在 2020-08-17 曾经置入 PICC 一根,留置满一年后拔除。因治疗需要,于 2021-08-30 再次置入 PICC 导管,导管头端位于右第 7 后肋水平。
基本资料:患者,男性,67 岁。
入院诊断:左侧扁桃体癌 cT2N2M0 II 期
治疗经过:患者因「发现左颈部肿块 6 月余,确诊扁桃体癌 5 月余」于 2021-08-19 入院。患者 2021-03-09 在全麻下行扁桃体病损切除术。因治疗需要,于 2021-03-17 置入 PICC 导管,头端位于第 7 后肋水平。3-20 起行多西他赛 顺铂 氟尿嘧啶诱导化疗 3 周期,5-3 开始行鼻咽 颈部调强放疗。PICC 留置期间导管逐渐发生外移,7-23 复查胸片示头端位于第 5 后肋下缘。因放疗反应大,中间曾暂停放疗,最后于 8-13 完成全部放疗。
患者及家属担心导管外移对身体有影响,要求拔管后出院。出院后因食欲差、体重下降于 8-19 再次入院,根据治疗计划重新置入 PICC 一根。
案例 1 与案例 2 中的患者,属于按计划拔管,根据患者病情、治疗计划及导管留置效期做出的决定而拔管。
案例 3 中的患者,由于留置期间导管发生外移,又恰好是夏天天气炎热,出汗多,患者及家属担心出现并发症,强烈要求拔管,该患者属于非计划拔管。
我国在 2014 年开始实施的《静脉治疗护理技术操作规范》中指出:PICC 的最佳留置时间尚未确定,为减少并发症的发生,建议留置时间不宜超过 1 年或遵照产品使用说明书。
计划拔管是指患者治疗结束不再需要导管进行静脉治疗,医生开具拔管医嘱,拔管前签署拔管知情同意书,充分与患者沟通拔管可能出现的各种并发症及处理措施,患者充分理解并同意后再操作拔管。
因此,对于肿瘤患者,如果治疗需要,PICC 留置期间没有严重并发症发生,导管留置时间可达 1 年。但当治疗结束,导管不再作为治疗计划的一部分时,建议将导管拔除。如果留置期间出现了严重并发症,经过处理后问题没有得到解决,需要酌情拔管。
下面列出了被动拔管的 5 个指征:
导管相关血流感染
临床表现为局部组织肿胀、灼热、疼痛,沿静脉走向出现条索状红线,有时伴有全身畏寒、发热等症状。如血培养结果:导管血与外周血培养出同一种细菌;导管血报警时间早于外周血 2 h;导管血大于外周血的细菌菌落数 3 倍以上,明确诊断为导管相关血流感染,或者患者使用导管输液出现寒颤连续 3 次,排除其他因素,考虑可疑导管细菌定植,立即拔管。
严重皮肤问题
皮肤出现皮疹破溃,渗出较多,透明贴膜无法固定,经治疗皮疹症状未好转,加之穿刺点出现感染迹象,或因固定不牢导管外移>5 cm,酌情拔管。
静脉血栓形成
贵要静脉血栓形成后,肿胀疼痛症状较轻或无临床症状,可以拔管;若深静脉如肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉血栓形成,不宜拔管,应使用抗凝剂低分子肝素 5 000 U 皮下注射每 12 小时 1 次,10~14 d 复查超声后酌情拔管。
导管堵塞
堵管分为血凝性和非血凝性。血凝性堵管可以利用负压抽吸使导管再通,如果再通失败,考虑拔管。非血凝性堵管即黏稠性药物如脂肪乳、氨基酸等药物,贴在导管壁,导致导管堵塞;还有药物之间配伍禁忌形成不溶性的结晶堵塞导管,可使用溶解剂使导管再通,如果再通失败只能拔管。
导管外移
目前有关 PICC 导管脱出的判断还没有统一的标准, 脱出的诊断主要通过胸部 X 线摄片检查。如果发现导管脱出,应及时通过 X 线检查导管尖端的位置及脱出程度。如导管脱出>5 cm 时或导管尖端位置在上腔静脉口或已不再上腔静脉内,输注刺激性强的药物存在风险,建议拔管。
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