灵素听雨：《伤寒论》中“但头汗出”的四个病机

《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”汗出是临床上常见的症状，反映着人体阴阳的盛衰和病邪的性质，在《伤寒论》中对辨汗之法有着非常详尽的论述，尤其是对“但头汗出”论述非常典型。笔者认为，《伤寒论》中导致“但头汗出”的机理有4个，即热与有形之邪相结、误用下法导致变证、火劫伤津而热迫津泄、少阳阳微结。

热与有形之邪相结

热与水相结，结于胸胁，形成热实结胸证

因阳热内陷与体内水饮相结而致结胸，水热互结，热在其中不能向外透发，而向上蒸腾，故见但头汗出而身体无汗。症见136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之。”治以大陷胸汤泻热逐水并行，使邪气去，则正气复。

热与血相结，结于血室，形成热入血室证

因阳明热盛，侵入血室，邪热迫血妄行而见“下血”之主症。邪热趁血室空虚之机，与血搏结，致气机不通，血热不得外越而薰蒸于上，故见“但头汗出”。症见216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”刺期门可利肝气，泻肝热，使气机通，血脉和，则汗出邪达而病愈。

热与湿相结，熏蒸肝胆，形成湿热发黄证

热为阳邪，欲外越而从汗出，但热为湿郁不能宣泄外达而蕴结于里，三焦气化失司，湿热熏蒸，故“但头汗出”。症见236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”

误用下法导致变证

误用下法导致结胸或湿热发黄

若误下后结胸，则热与体内有形痰水相结；若不结胸，则热为湿郁而不得外泄，湿热熏蒸，二者皆可致但头汗出。症见134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊?，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。”

误用下法导致水热互结

邪热与体内之水饮郁结与里，不能外达而上冲则见“但头汗出”。症见147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”予柴胡桂枝干姜汤和解枢机，温化水饮，气机得以宣通，表里调和，周身汗出，邪去病解，阳气畅达而愈。

误用下法导致阳气浮越

若里未成实，误用苦寒泻下，必伤伐无辜，使阴液竭于下，阳气无所依附而脱于上，故见“额上生汗”。症见219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”

误用下法导致热郁胸膈

误用下法，必然损伤胃气而致胃中空虚，邪气乘虚而入，无形之热归并于胸膈之间，郁热上蒸，故“但头汗出”。症见228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊?，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”以栀子豉汤清宣胸膈之郁热则诸证自除。

火劫伤津而热迫津泄

阳热蒸迫，津液外泄，本应周身汗出，然火劫使津液亏虚，则阴不敛阳而阳热攻于上而出现“但头汗出”。症见200条：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”

少阳阳微结

少阳主疏泄，三焦为全身气机之通道，今少阳枢机不利，阳气郁于里，不能宣发，但蒸于上，故“但头汗出”。症见148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。”宜小柴胡汤以和解枢机，宣通内外，使上焦得通，津液得下，胃气因和，周身濈然汗出而解，则表里诸证悉除。

通过对上述出现“但头汗出”条文的分析可以看出，“但头汗出”只出现在三阳经病，而未涉及三阴经病，且“但头汗出”的主要病机正如叶天士所云：“头者诸阳之会，邪搏诸阳，津液上凑，则汗出于头也。”同时需要注意与正常情况下“但头汗出”相区别，如蒸笼头病证名，指小儿睡觉时头部出汗，而无其他症状者；正常健康人在进辛辣食物或热食时亦见头汗出，均属生理现象。在临床上做到仔细观察，见微知著对提高临床疗效大有裨益。

范铁兵 中国中医科学院西苑医院