急诊出诊及用药“陷阱，你中招了吗？
急诊指医院的急诊科。急诊在英语被写作"Emergency treatment"，意思是紧急情况下的治疗。分为紧急救治和抢救。它的存在保证了我们在突发疾病、意外伤害时，能在最快时间内得到专业、科学的救治。
在急诊工作需要有扎实的理论基础和过硬的急救技能，需要第一时间内对危重患者进行紧急的救治，但是处处存在漏诊、误诊，这就该义务人员诊疗规范带来很大的困惑，临床处处是陷阱，时时如履薄冰。
急诊出诊遇到的十个陷阱
急诊出诊时，我们会碰到很多的缓慢性心律失常患者，可能是良性的窦缓，也可能是“恶性”的三度，不同患者需要不同处理，处理恰当，可使患者迅速得到合理诊治，处理不当，轻者延误诊治，重者可危及患者生命。
下面分享临床中碰到的“10大陷阱”，权当抛砖引玉，和大家一起学习。
陷阱1
“医生，她在家晕倒了，但是现在没有任何不舒服了，你们急诊人这么多，环境这么差，可以不可以让我把病人带回家了？”
这可能是急诊医生被问得最多的问题，在没有看医生之前，患者和家属都特别着急，在看了医生之后，患者和家属还是特别着急，看病前着急是不愿意等，看病后着急是不愿意留观想回家，虽说医院不是个服务性机构，但很多患者绝对比上帝还上帝。
此时绝不能听信患者暂时性症状好转就没问题的言论，因很多心律失常导致的症状，如头晕、黑曚、短暂性意识丧失等均是短暂发作的，多数时候是没有症状的，但这些患者有发生心脏停搏或猝死的风险，所以必须留观，待明确诊断或除外严重心律失常后，才能考虑“放患者回家”。
陷阱2
“患者因为头晕伴心悸来的，但是心电图完全正常，TNI也没事，别的病史我不太记得了，我确信这个患者什么问题！”小明医生说。
更多时候，这样的问题来自患者，医生你看，我现在心电图正常，心脏超声正常，化验检查也没事，就有点头晕、心悸，你怎么大费周章，又查这个又查那个？
图1：窦性心动过缓，心率57次/分，其余未见明显异常。
其实，对于发作不频繁的心律失常，就像幽灵一样，飘忽不定，转瞬即逝，前一分钟还是正常窦性心律（图1），下一分钟就变成了骇然的三度房室传导阻滞了（图2），而且，在这些患者中，否认既往心脏病史，心脏结构大致正常者并不少见。
图2：三度房室传导阻滞，可见明显房室分离，P波和QRS波完全无关。
陷阱3
又是小明，“患者第一次发生晕厥，原来从没有发生过，所以我没有翻看他既往心电图记录”。
对于晕厥患者，寻找晕厥潜在病因至关重要，这直接关乎患者的预后和治疗，血管迷走性晕厥者预后良好，生活方式指导、避免诱因等常为初始治疗，而心源性晕厥，发作突然，可导致猝死，相对危重。
图3：患者基础心电图，除了窦缓外，可见明显的预激波。
图4：严重窦缓，心室率仅35次/分左右。
在晕厥病因识别中，既往心电图具有重要价值，一定仔细查看，比如基础心电图发现预激波（图3），则晕厥可能由房颤沿旁路快速前传引起；甚至部分患者基础心电图已经提示严重窦缓（图4）、二度II型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等改变（图2）。
陷阱4
“患者已经三度房室传导阻滞了，我只顾着看心律失常，忘记看ST段了”。
这是典型的忙中出错，疾病的诊治需要系统性，心电图也一样，包括基础心律、心率、P波、QRS波及ST段均要兼顾得当。
心动过缓在急性心肌梗死患者中并不少见，尤其下壁心肌梗死，容易合并窦缓、三度房室传导阻滞等，在这类患者中，尤其患有胸闷、胸痛主诉者，一定不能只见三度，不见心梗，因处理心动过缓而耽误了心肌梗死血运重建的时机。
陷阱5
“患者因为晕厥来的，现在心电图提示二度II型房室传导阻滞，多数P波还能下传心室，现在没有不舒服症状，可以再观察观察”。
二度II型房室传导阻滞和二度I型房室传递到阻滞不同，其阻滞部位更低，因而进展为完全性房室传导阻滞风险极大，也引起阻滞部位低，进展为完全性房室传导阻滞后代偿的次级节律点不稳定且极其缓慢，容易继发室颤等恶性心律失常。
二度II型的患者可能没有加重时没有不适症状，但因其进展为三度可能性大，且后果严重，建议明确诊断后，及时植入起搏器治疗，这里植入起搏器，不仅是为了缓解症状，更是为了预防猝死。
陷阱6
“患者来看心动过缓的，为什么问近期有无外出、旅行史？”
要知道，感染不只是表现为发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、腹痛、腹泻这些常见的症状，一些特殊的感染也可累及心脏传导系统，表现为心动过缓，如锥形虫感染导致的Chages病和螺旋体感染导致的Lyme病，在全球可累及到1000万人之多。
所以对于新发的缓慢性心律失常，了解有无近期去过上述疾病流行地区，有无蜱虫叮咬等，对诊断具有一定意义。
陷阱7
“患者心动过缓和左上肢造瘘能有什么关系？”
人体是个精密的机器，各个器官和系统不是相互独立的，他们之间每时每刻都在互相影响，发生着千丝万缕的联系，心肾也是如此。
长期血液透析的患者，容易发生钾代谢紊乱，尤其高钾血症，可引起窦缓、窦停、房室传导阻滞在内的各种各样的心律失常（图5），因而对于造瘘、透析的患者，尤其需要明确有无电解质异常的问题。
图5：血液透析伴高钾血症患者心电图，可见窦停、室性逸搏。
陷阱8
“患者长期服用地高辛，近期未调整过剂量，应该不是地高辛导致的房室传导阻滞。”
同上，电解质和药物一直都是我们评估继发原因需要着重关注的问题，长期服用地高辛者，虽近期未更改剂量，但可能受到患者疾病状态、其他药物等的影响，因而对这类患者，一定完善地高辛血药浓度，明确是否存在地高辛中毒导致了缓慢性心律失常。
陷阱9
“患者年轻女性，既往没有心脏病史，心电图提示窦性心动过缓，45次/分，我实在找不到啥原因？”
心电图虽然叫做心电图，但是判读时不能只见心电图，不见疾病，更不能只见心脏，不见其他影响。
尤其对于年轻患者，心电图发现窦缓，一定把鉴别诊断的范围放宽，比如有无消化系统的问题等，有无血管迷走性晕厥等。
陷阱10
“患者老年女性，因为晕厥就诊，心电图提示严重窦缓，30次/分，考虑晕厥和此相关，没有评估患者外伤情况”，最后又是小明。
急诊晕厥患者和常见，对于晕厥患者，尤其老年患者，晕厥本身的评估是一方面，晕厥后带来的继发性损伤，如晒伤导致颅内损伤、骨折等也是评估的重点，可能患者晕厥基础病因只是反射性晕厥或体位性低血压，但是摔伤却很重，此时决定预后的不是晕厥本身，而是晕厥带来的二级伤害。
此时指导患者如何识别晕厥先兆症状，如何采取保护性动作避免摔伤显得尤为重要，尤其需要告知患者避免驾驶及从事其他高危活动。
临床处处是陷阱，时时如履薄冰，缓慢性心律失常同样如此，小明就是反面教材的典型。
急诊用药陷阱
一、可达龙
第一个闪亮登场的是可达龙（胺碘酮）。可达龙，我相信在急诊临床工作中大家再熟悉不过的一个药物，是抗心律失常的万能良方。
俗话说是药三分毒，可达龙也是如此，而且它有时就是杀手，似乎有点危言耸听，呵呵，莫急，听我慢慢道出原委。
首先要了解它的药理学，主要阻断钾通道和延长复极，属 III 类抗心律失常药，属于广谱抗心律失常药，主要经肝脏排泄，其清除半衰期极长，长达 1200h。但其危害是急诊科容易忽视的。
1、它配制不可与 NS，需用 GS，与 NS 配制可发生脉管炎及碘解离。
2、房颤患者，首先你确定是真的房颤吗？不是慢快综合征？因为慢快综合征是病窦的一种，你却误以为是房颤，给予可达龙控制心室率或转复，结果阿斯发作，起搏器上来都没用。其次，是真的房颤，那是急性房颤吗？如果是慢性房颤你给予可达龙复律，哦，心房内血栓脱落，患者中风了，脑血栓发生了，患者家属找你麻烦了！除非有血流动力学紊乱，那首选也是电复律，复律前要口服抗凝药、抗血小板药如华法林、低分子肝素等。
3、尖端扭转室速（Tdp）不能用，否则致室速加重，甚至诱发室颤（因为有延长 QT 间期致 RonT）。
4、甲亢患者，可诱发心律失常、甲亢复发、加重、甲亢危象发生。
5、本身心衰，可致心衰加重。
6、传导阻滞、病窦等缓慢性心律失常，可致传导阻滞加重恶化、阿斯发作、心脏停搏等。
7、低钾患者或在使用排钾利尿剂、胰岛素、钙剂等诱发低钾药物时，可致QT间期延长诱发尖端扭转。
8、预激综合征患者不禁用，但慎用，首选是普鲁卡因胺或普罗帕酮，可惜普鲁卡因胺已经退出中国市场里。
9、肝功能不好患者慎用，可致肝功能恶化，甚至肝性脑病、死亡发生。
10、最严重的心外毒性为肺纤维化，有肺纤的患者禁用。
11、甲减患者可致甲减加重。
12、肝酶竞争药如他汀类，剂量要酌减。
二、喹诺酮类抗生素
第二个出场的是大家都青睐的抗生素——喹诺酮类，要注意喹诺酮的不良反应（ADR）。
1、消化系统反应主要表现为胃肠道紊乱，平均发生率为 10%～13.4%，症状有恶心、呕吐、腹痛、腹部不适、消化不良、胃肠胀气、流涎、便秘等。口服药居多，一般停药后可自行恢复。
2、中枢神经系统（CNS）反应平均发生率 2.1%～3%，主要表现为头晕、失眠、不安、眩晕、耳鸣、视觉异常、疲倦、噩梦等。严重可引起妄想、昏迷、痉挛、惊厥发作。原理是药物分子具一定的脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织，使中枢神经系统兴奋性升高。由于本类药物可抑制γ-氨基丁酸（GABA）的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用。
3、变态反应常见为皮疹、急性荨麻疹、药物热、固定性药疹。严重的剥脱性皮炎、肢端大疱表皮坏死松懈型药疹、喉头水肿伴胸闷及过敏性休克。
4、光敏反应、光毒性常为急性发病，以光敏性皮炎最多，表现为红斑、水肿、脱屑、丘疹、小水泡。严重者可致疼痛性大疱。用药期间保持避光状态有利于减少 ADR 发生。
5、肌肉、骨骼系统 ADR 有少量患者使用时可发生关节红肿、疼痛、关节僵硬和肌肉疼痛，停药后症状均减退或消失。婴幼儿可损害关节软骨。由于影响骨骼发育，故 18 岁以下慎用。
6、肝脏毒性表现为生化指标异常（如谷丙、谷草转氨酶升高）、巩膜及皮肤黄染。
7、泌尿系毒性在碱性尿中易形成结晶尿、尿素氮升高、血尿、肾功能低下等，甚至可发生急性肾衰。
8、心脏毒性主要发生于老年人和女性患者，表现为心律不齐、室性心动过速等。
9、肌腱病变报道最多的是培氟沙星和环丙沙星，发生极为罕见。
10、其他极少有报道发生球后视神经炎、溶血性贫血、颅内压升高等。
11、少见的副作用有影响性功能啰，呵呵！
三、西地兰
第三个要登场的是西地兰（去乙酰毛花苷）。
1、 禁忌症：
（1）洋地黄中毒；
（2）室性心动过速、心室颤动；
（3）梗阻型肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动可以考虑）；
（4）预激综合征伴阵发性室上性心动过速、心房颤动或扑动；
（5）风心合并二尖瓣狭禁用，但如果有房颤和酌情使用；
（6）舒张性心衰。
2、 以下情况慎用：
（1）低钾血症；
（2）病窦综合征、不完全性房室传导阻滞；
（3）高钙血症；
（4）甲状腺功能低下；
（5）缺血性心脏病；
（6）急性心肌梗死早期（AMI） 24小时内；
（7）心肌炎活动期；
（8）肾功能损害。
四、利多卡因
1、 禁忌症：
（1）阿斯综合征；
（2）三度AVB、双束支传导阻滞；
（3）SSS（病窦综合症）；
（4）预激综合征。
2、 以下情况下慎用：
（1）充血性心力衰竭，严重心肌受损；
（2）肝功能障碍；
（3）老年人；
（4）低血容量及休克；
（5）不完全AVB或室内传导阻滞；
（6）肾功能障碍；
（7）窦性心动过缓。
五、硝酸甘油
1、 禁忌症
（1）对硝酸酯类药过敏；
（2）早期心肌梗死伴严重低血压及心动过速时，会加重心肌缺氧及增加氧耗；
（3）急性循环衰竭；
（4）严重低血压[收缩压＜12kPa（90mmHg）]；
（5）梗阻性肥厚型心肌病，因为可加重心绞痛；
（6）缩窄性心包炎、心包填塞；
（7）严重贫血；
（8）闭角型青光眼，因为可增高眼内压可致视网膜坏死、剥离、失明；
（9）脑出血或头颅外伤；
（10）颅内压增高；
（11）严重肝、肾功能不全；
（12）急性右室心肌梗塞。
2、 以下情况慎用：
（1）急性下壁心肌梗死；
（2）严重缺血性脑卒中，尤其大面积脑梗塞；
（3）开角型青光眼；
（4）严重心动过缓（<50bpm）。
六、普罗帕酮
1、 禁忌证：
（1）窦房结功能障碍；
（2）Ⅱ度以上（包括Ⅱ度）AVB，双束支传导阻滞（除非已有起搏器保驾）；
（3）心源性休克。
2、 以下情况应慎用：
（1）严重窦性心动过缓（指心率低于50次/分且有明确临床症状或心率低于40次/分或虽无症状但RR间期长达3秒者）；
（2） I度AVB；
（3）支气管哮喘与喘息型支气管炎（尤其是急性发作期与加重期，因为诱发支气管痉挛急性发作与加重支气管痉挛）；
（4）急性心衰或心衰急性加重期慎用，可致心衰进一步恶化；
（5）严重低血压[收缩压＜12kPa（90mmHg）]；
（6）严重肝或肾功能障碍。