『名医经验』糖尿病周围神经病变辨治体会
糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy．DPN)是糖尿病的常见并发症，其主要临床表现为四肢末梢的麻木、疼痛，严重影响患者的生活质量。笔者在I临床中采用中医辨证治疗该病变取得较好的疗效，现将体会总结如下。
1麻木
1．1气血阴阳亏虚，脉络失养
DPN初期，以单纯四肢末梢麻木为主者较为多见。笔者认为麻木是由血脉失养所致。血脉失养常见于两种情况：一是气阴不足，气虚则无力推动血行，阴亏则血少，血液运行不畅。久致脉络瘀阻，脉络失养；二是阳气不足，阴损及阳或年老体衰，阳气不足，或气虚日久而致阳气亏虚，阳虚寒凝，脉络失于温养。经云气虚则麻，血虚则木，说明麻木以虚证多见。故对麻木表现的患者，治疗应以益气养血活血为主，酌情使用养阴或温阳之品。
1．2痰湿浊邪壅塞，脉络受损
临床所见证候并非都是虚证，常兼夹实证在其中，如痰浊、湿热。痰湿浊邪壅塞导致机不畅，血行受阻，脉络失养。如不及时清除痰浊、化解湿热、条畅气机，麻木症状则难以改善。
笔者临证采用养血活血法的同时，仔细辨证患者是否伴有痰浊、湿热、气滞，且根据轻重程度给予一定的药物。常用的养血活血药物有当归、鸡血藤、川牛膝、丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍；常用的温经通络药物有桂枝、桑枝、伸筋草、路路通。如伴痰浊，表现有脉滑，舌苔白腻，可酌加僵蚕、石菖蒲、胆南星、制半夏；如伴湿热，表现脉滑或滑数，舌苔黄腻，口干苦或口臭，大便黏滞不爽或便秘，可酌加黄连、黄芩、大黄、薏苡仁、茯苓；如伴气滞，表现脉弦，舌红或淡红，苔白，急躁易怒、胸闷、腹胀等，可酌加柴胡、陈皮、枳实、白芍、郁金。麻木伴末梢发凉明显者，可加桂枝、鹿角胶、菟丝子以温经通络。
1．3典型病例
患者，男，62岁，2010年6月20日因双足麻木2周就诊。既往有糖尿病史3年，未规律用药治疗，未控制饮食，未监测血糖。患者除双足麻木外，周身无力，口干口黏，大便黏滞不爽，腹胀，舌红，苔黄腻、少津，脉弦滑无力。实验室检查：空腹血糖(FBG)10．2 mmol／L，餐后2 h血糖(PBG)17．5 mmol／L，糖化血红蛋白(HbAlc)9．8％。尿常规：尿糖+++。肌电图检查：胫后感觉神经传导速度(sNCV)40 m／s(<43 m／s为异常)，胫后运动神经传导速度(MNCV)38 m／s(<43 m／s为异常)。双下肢血管B超：双下肢血管动脉硬化。诊断为DPN。
中医辨证：糖尿病日久气阴耗伤，湿热内蕴，血行不畅，脉络失养。治宜益气养阴、养血活血兼清湿热。处方：黄芪30g生地黄30 g，葛根30 g，天花粉20 g，麦冬10 g，鸡血藤30g川牛膝15 g，桃仁10 g，红花6 g，当归15 g，桑枝10 g，黄连9 g，木香6 g，大黄3 g。每日1剂，水煎分2次服，连服7 d。同时要求患者控制饮食，适度运动并予西医常规降糖治疗。
二诊：1周后复诊，主诉双足麻木程度有所减轻，周身感觉轻松，无明显口干，大便通畅。查：舌红，苔薄黄，脉弦滑；FBG 6．8 mmol／L 早餐后PBG 8．9 mmol／L。西药降糖治疗不变，中药原方加丹参30 g、山药30 g，以加强活血通络、健脾益气之效。继服2周。
三诊：双足麻木明显好转，左足3、4趾及右足4趾仍有轻微麻木感，大便通畅，但有轻度腹胀。查FBG 6．2 mmol／L，PBG 7．4 mmol／L，舌脉无明显改变。前方加枳实6 g，继服4周。
四诊：双足趾麻木基本消失。检查肌电图：SNCV 43 m／s，MNCV 46 m／s，均较前有明显提高。继服前方以巩固疗效。
按：本案患者血糖长期控制不佳，加之年过6旬，气阴耗伤已属必然，血行不畅、脉络失养是其结果，故患者出现双足麻木症状。口干口黏，大便黏滞不畅，腹胀，舌红苔黄腻为湿热内蕴、气机不畅的表现。药用黄芪、生地黄、葛根、天花粉、麦冬 气养阴；当归、鸡血藤、桃仁、红花、丹参、桑枝养血活血通 络；黄连清利湿热；木香、枳实条畅气机。患者气阴不足得以纠正，脉络瘀阻得以改善，湿热得以清除，气机得以通畅，故双足麻木明显改善。患者症状改善较快也与血糖控制较好关系密切，若血糖控制不佳，神经损害的修复较为困难，病程迁延时间会较长。
2疼捅
2．1 阴亏燥热夹瘀，瘀热阻络
阴亏燥热是糖尿病患者的常见病机，阴亏日久，血行不畅，脉络瘀阻，瘀热互结，脉道不通，患者常表现为双足疼痛，且痛处有灼热之感，不敢触碰，夜间疼痛明显，舌黯红，少苔或无苔，脉细数或细涩。此型治疗应以滋阴清热、化瘀通络为主，方药可选用知柏地黄汤加桃仁、红花、川牛膝、丹参、地龙、全蝎。
2．2阳虚寒凝夹痰，阻塞脉络
阴损及阳或年老之人阳气亏虚，阳虚生内寒，寒性凝滞，气血津液运行受阻，津液不能正常输布，聚而成痰，阻塞脉络。患者常表现为肢体末梢冷痛、沉重感，可有下肢浮肿、怕冷喜暖，舌淡黯或有瘀斑，脉沉弱。此型治疗应以温阳益气、化痰通络为丰．方药可选用阳和汤加黄芪、丹参、赤芍、全蝎。
糖尿病日久耗气伤阴，阴损及阳致阳气亏虚。气虚无力推动血行，阴亏血少，血行缓慢，阳虚寒凝，血液凝滞。此型患者瘀血阻滞更加严重，同时还可见水液代谢失调的产物如水湿、痰浊等虚实夹杂的病理变化，患者多表现肢体疼痛、疲乏无力、口干不欲饮、怕冷、便秘、舌淡黯、苔腻、脉沉细弱。此型多见于DPN晚期。治宜调补气血阴阳、化瘀通络止痛。方用十全大补汤，其中人参改用西洋参，加桃仁、红花、鸡血藤、苏木、川牛膝、姜黄、全蝎、水蛭。 ．
患者以疼痛为主阶段应重用活血通络之品，同时加强益气养阴之力，以防大量活血化瘀药耗气伤阴。如伴有痰浊之象，可加温化寒痰或清化热痰之品。活血通络药的选择可根据痛的轻重程度，一般疼痛较轻者可用苏木、血竭、姜黄、延胡索、桃仁、红花、牛膝、丹参、郁金；疼痛较重者可选择全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭等虫类药，以增强活血通络之力。益气养阴药可选西洋参或党参、黄芪、生地黄、麦冬、天花粉、黄精、枸杞子、白芍。温阳药可选桂枝、鹿角霜、菟丝子、淫羊藿、巴戟天。温化寒痰可用半夏、白芥子。清化热痰可用瓜蒌、贝母。
2．4典型病例
患者，男，60岁。糖尿病史12年，双足疼痛半年余，逐渐加剧，夜间明显，下肢喜暖，但双足无发凉症状，伴口干乏力、大便干，舌黯红，苔薄，脉弦细。患者目前注射诺和灵，口服盐酸二甲双胍，血糖控制尚可。FBG 6．7 mmol／L，PBG 8．5 mmol／L，HbAlc
6．4％。肌电图检查：SNCV 40 m／s，MNCV 38 m／s。双下肢血管B超示：双下肢动脉粥样硬化。诊断为DPN。
治疗：继续目前胰岛素及口服降糖药治疗，加服维生素B·、甲钴胺、胰激肽原酶肠溶片。中医辨治：患者气阴亏虚日久，血行滞涩，瘀阻脉络，不通则痛。治宜益气养阴、活血通络。处方：西洋参(单煎)10 g，生黄芪30 g，熟地黄30 g，麦冬20 g，当归10 g，鸡血藤30 g，白芍30 g，川牛膝15 g，桃仁10 g，红花6 g，全蝎6 g，地龙10 g，延胡索10 g，丹参30 g，大黄6 g a辑口1翱I水前分2次服，连服7 d。
二诊：患者诉双足疼痛 略有缓解，乏力、口干、便秘好转，但仍夜间疼痛明显，睡眠差，舌黯红，苔薄，脉弦细。查FBG5．9 mmol／L，PBG 8．2 mmol／L。前方加黄精10 g、葛根30 g，以加强滋阴活血化瘀之力，继服14剂。
三诊：患者诉双足疼痛已明显改善，乏力减轻，夜间仍有疼痛，但持续时间较前缩短。舌脉同前，血糖偶有升高，FBG最高达6．5 mmol／L，PBG最高达10 mmol／L。建议调整饮食，适度增加活动，继服前方14剂。
四诊：患者诉夜间偶有疼痛、睡眠好转、精神佳，但偶有饥饿感。舌红，苔薄、少津，脉弦细。前方加玉竹10 g，继服14剂。
五诊：夜间偶有疼痛，持续时间短，饥饿感已消失，血糖控制理想。前方加地骨皮20 g，继服14剂。
六诊：患者诉夜间足痛基本消失，精神佳，睡眠好，二便调，舌红，苔薄，脉弦细。肌电图检查：SNCV 45 m／s，MNCV 43 m／s。继服前方以巩固疗效。
按：本案患者证属气阴亏虚，瘀血阻络，故疼痛较甚。因血瘀程度重，故夜间疼痛明显。给予西洋参、黄芪、熟地黄、麦冬、白芍、黄精以益气养阴；予当归、鸡血藤、川牛膝、桃仁、红花、延胡索、葛根、丹参以养血活血通络止痛；患者因夜间疼痛难以入睡，故给予虫类药地龙、全蝎，以加强通络止痛之力。
3小结
目前，治疗DPN的西药主要有改善微循环、维生素、肌醇、醛糖还原酶抑制剂、三环抗抑郁药、抗氧化剂等药物，虽然有一定作用，但疗效尤其是对麻木、疼痛的改善不尽如人意。笔者治疗此病的体会是扶正祛邪、标本兼顾，以活血通络法贯穿始终。扶正即补气、温阳、滋阴、养血；祛邪即清利湿热、化浊祛瘀。临床辨证准确、用药得当、坚持治疗，临床症状就会有明显改善。
(收稿日期：2011-12-20，编辑：蔡德英)
(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)