都要调去急诊了，还不看看肾上腺素 4 大用法！

每个医院的急诊室，每一辆抢救车、每一个急救药箱里，都有肾上腺素！
肾上腺素能够直接兴奋 α 和 β 受体，心脏 β1 受体兴奋，可使心肌收缩力加强，心率加快，心排血量增加，作用于冠脉上的 β 受体，引起冠脉舒张。
肾上腺素作用如此强大，可遇上心跳骤停、过敏性休克、心动过缓、低血压状态，这把急诊「屠龙刀」如何使用才正确？

心跳骤停：快速静脉推注！

1. 如何判断患者发生了心跳骤停
通过患者没有反应（拍打和呼叫的时候患者没有任何反应）+ 没有正常呼吸（没有呼吸或只有濒死样的叹气样呼吸）+ 没有脉搏（十秒钟之内不能够确定患者有颈动脉搏动），来判断患者发生了心跳骤停。
2. 肾上腺素使用建议
心跳骤停患者使用肾上腺素，可以通过兴奋 α 受体，提高舒张压和冠脉灌注压，可以提高心肌有效的灌注，从而可以提高心跳骤停患者的抢救成功率。
在 《AHA 2015 心肺复苏指南》中，对于肾上腺素的使用有如下建议：
  • 对于可电击心律（室颤和无脉室速），肾上腺素应该在第二次电击之后进行使用。
  • 对于不可电击心律（心室停博和无脉电活动），肾上腺素应该尽早的使用，既建立静脉或者骨通路之后立即使用。
  • 肾上腺素的使用时间间隔建议为每 3～5 分钟使用一次，由于对心跳骤停患者的评估是 2 分钟一次，可以直接简化为每 4 分钟使用一次肾上腺素。
  • 肾上腺素每次使用的剂量是 1 mg。
  • 肾上腺素的使用途径建议为静脉通路（肘正中及以上）和骨内通路给药，不建议心内注射。
  • 肾上腺素的注射方式为快速静脉推注，之后注射生理盐水。

过敏性休克：肌注！

1. 如何判断患者发生了过敏性休克
过敏性休克一般发生与接触过敏原之后，短期内出现：血压下降、呼吸困难等表现。如果不紧急抢救，患者会很快死亡（如，青霉素过敏）。
过敏性休克的时候，肾上腺素作为 α 受体激动剂，可以逆转外周血管舒张（提升血压），减轻水肿（比如致命的喉头水肿）。其 β 受体活性扩张支气管气道（扩张气管），增加心肌收缩力，抑制组胺和白三烯释放。
肥大细胞上还存在抑制活化的 β-2 肾上腺素能受体，因此早期肾上腺素可减弱 IgE 介导的过敏反应的严重程度。
2. 肾上腺素使用建议
（1）肾上腺素使用剂量：
0.3～0.5 mg（美国 AHA 建议 0.3 mg，欧洲 ERC 建议 0.5 mg）。5～15 分钟之后，症状无好转，可以重复使用第二剂量的肾上腺素。
（2）肾上腺素的使用方法：
肌肉注射，推荐的注射位置为大腿的外侧中间。注射后按摩有助于药物的吸收。
（3）注意事项
  • 不建议没有经验的医生给过敏性休克的患者静脉使用肾上腺素。
  • 建议过敏体质的患者随身携带肾上腺素注射器。

心动过缓：阿托品效果不佳再上！

1. 心动过缓的定义
心动过缓一般是指心率低于 60 次/分，但很多爱好运动的人，在平静的时候，心率可能低于 60 次/分。临床上一般心率低于 50 次/分的患者，才会有临床症状。
肾上腺素和阿托品一样，都是提升心心率的药物。和阿托品解除副交感神经对心脏的抑制提升心率不同的是，肾上腺素是通过激动 β1 受体，来提升心率的。
2. 肾上腺素使用建议
  • 使用剂量：肾上腺素 2～10 µg/分钟，静脉输注。根据患者反应从小剂量开始。
  • 一般是在阿托品使用效果不佳的之后使用。
  • 如果肾上腺素效果不佳，应该进行考虑心内科会诊，进行经静脉起搏。

低血压状态：小剂量静注升压！

1. 低血压状态的定义
这里说的低血压状态是指在心功能基本正常，但血压低于正常水平的情况。
肾上腺素治疗低血压是通过肾上腺素激动α受体，收缩血管，来提升血压的，所以去甲肾上腺素也是升压药物。
2. 肾上腺素使用建议 
  • 肾上腺素 0.1～0.5 µg/kg/分钟，静脉输注。根据患者反应从小剂量开始。
  • 应该在除外低血容量的前提下使用。
  • 亦可以考虑使用多巴胺和去甲肾上腺素。

编辑 | 干舒蕾

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献：
1. Mark S. Link, Chair; Lauren C. Berkow; Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.  Circulation . 2015 ;132:S444-S464
2. Jasmeet Soar, Gavin D. Perkins, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 81 (2010) 1400–1433
3. 美国心脏协会，《医务人员心血管急救手册 2015》
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