患者突发言语不清、步态摇摆，千万别漏了这个病因
患者突发言语不清、步态摇摆，千万别漏了这个病因
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我们都知道甲硝唑是临床常用抗菌药，对厌氧菌和原虫感染效果显著，应用广泛。其不良反应一般少而轻，恶心、口腔金属味较为常见，偶见呕吐、腹泻、腹痛、头痛、眩晕、肢体麻木，然而极少数患者会因为服用此药患上脑病！
对于甲硝唑脑病，应及早判别，及时停药。实践出真知，下面来看看三个该病实例以及如何将该病与其他脑病进行区分。
病例分享
Case 1
患者男，41岁，12年前因交通事故致四肢瘫，有多次褥疮及糖尿病病史。因言语不清、面部抽搐2天入院。
查体：脉搏101次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，定向力正常，言语不清，可服从简单指令，脑膜刺激征阴性。
颅脑MRI示双侧小脑齿状核和胼胝体压部对称性T2WI/T2FLAIR高信号、T1WI稍低信号及DWI弥散受限。影像学表现高度提示甲硝唑脑病可能。
进一步询问病史，患者因褥疮口服粉末状甲硝唑片（凝胶）8-10个月。因考虑甲硝唑脑病后立即停用抗菌药，患者病情逐渐好转，5天后出院。
1个月后随访，复查颅脑MRI示病灶完全消退。
图1 颅脑MRI示双侧小脑齿状核和胼胝体压部T2Flair高信号，随访1个月病灶消失
Case 2
患者男，11岁，3个月前因梭菌属脑膜炎口服抗生素（其中包括甲硝唑）。1周前出现间歇性呕吐、眩晕，1天前出现步态摇摆和双下肢感觉异常。
FLAIR和T2WI示双侧小脑齿状核、脑桥背侧包括中央被盖束及延髓对称性高信号。TIWI无信号异常、增强后无强化、DWI未见弥散受限。
基于脑干和小脑的特征性影像学表现，结合病史和临床表现，患者诊断为甲硝唑脑病。
停用甲硝唑6周后复查颅脑MRI示病灶消退。
图2 颅脑MRI双侧小脑齿状核、脑桥背侧包括中央被盖束及延髓对称性T2/T2Flair高信号
图3 6周后复查颅脑MRI示病灶消退
Case 3
患者女，75岁，在腹主动脉瘤修复术后出现感染性主动脉周炎（服用甲硝唑）。1个月后出现眩晕、言语不清、步态不稳，逐渐出现不能站立和定向力障碍。
查体示辨距不良、轮替运动障碍和严重的小脑性共济失调。服用甲硝唑1个月颅脑MRI示双侧小脑齿状核对称性FLAIR高信号。
停药15天后复查示信号消退。
图4 颅脑MRI示双侧小脑齿状核对称性T2Flair高信号，停药后复查病灶消退
甲硝唑脑病发病机制探讨
甲硝唑是一种常用的抗菌药，治疗厌氧菌和原虫感染效果确切。尽管它可以很容易穿透脑脊液和进入中枢神经系统，但使用适当剂量时它是安全的，且有良好的耐受性。
然而，也报道了一些罕见的神经系统副作用，如周围神经病变、小脑功能障碍、言语障碍和癫痫发作。尤其是患者存在潜在的肝功能异常、长期服用剂量超过每日2克或累计剂量超过20克。
甲硝唑脑病的发病机制尚不明确，可能的机制包括血管源性和细胞毒性水肿、线粒体功能障碍、甲硝唑中间代谢产物结合神经细胞DNA/RNA以及甲硝唑与氨基丁酸受体上的苯二氮䓬位点结合，导致氨基丁酸能抑制作用减弱。
甲硝唑诱导的中枢神经系统毒性表现主要有3种：
①小脑功能障碍（75%）
②急性精神状态改变（33%）
③癫痫发作（13%）
图5 甲硝唑脑病的受累部位和发生率
甲硝唑神经系统毒性表现的发展时间差异很大，从口服甲硝唑1周至12周不等，这似乎提示甲硝唑诱导的中枢神经系统毒性与使用时间无明显相关。
鉴别诊断
韦尼克脑病
甲硝唑脑病的MRI表现具有特征性。MRI异常信号几乎都是双侧对称的、无强化，最易累及小脑齿状核和脑干背侧。胼胝体病灶多位于压部。延髓下橄榄核和脑白质也有报道但十分罕见。幕上结构受累可能与甲硝唑诱导脑病的严重程度和影像延迟有关。
尽管齿状核T2WI和FLAIR高信号最常见于甲硝唑脑病，然而这种影像改变并不一定绝对特异。其中最需要鉴别的是韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy，WE）。WE的MRI异常信号围绕第三/第四脑室和导水管。常受累的结构为乳头体、丘脑背侧。也可同时伴有小脑齿状核和脑干背侧异常信号。
图6 韦尼克脑病患者脑MRI图示例
WE患者表现为意识障碍、肢体不自主运动、小脑性共济失调、眼球震颤、双侧外直肌麻痹。颅脑MRI示：双侧小脑齿状核（空箭头）、前庭神经核（白色箭头）、展神经核异常信号（短箭头）双侧顶盖、黑质、乳头体对称性异常信号。
此外，双侧齿状核对称性受累时需要与其他中毒性脑病鉴别，如有机溶剂中毒、山豆根中毒、海洛因中毒、其他抗生素相关性脑病等。
山豆根中毒性脑病
山豆根为豆科植物越南槐的干燥根茎，是中医临床较为常用的清热解毒药。山豆根有毒，其规定用量为3~6 g/d，＞9 g/d即可出现中毒反应，其涉及的系统主要是神经系统、消化系统、心血管系统，尤以神经系统最为严重。山豆根中毒的脑损害的特征性影像学表现为基底节对称性的损害（以豆状核为主要受累部位)，而小脑及脑干受累少见。
图7 山豆根中毒性脑病患者脑MRI图示例
山豆根中毒性脑病患者，男，52岁，因发热、咽痛、扁桃体炎服用中药汤剂（含山豆根12 g/d)。颅脑MRI T2WI和FLAIR示双侧小脑齿状核对称性新月形的高信号。
有机溶剂中毒性脑病
苯中毒性脑病往往发生于含有苯剂的化学物质使用环境下，如油漆或鞋类制造厂房中。MRI表现为双侧对称性大脑半球皮层下脑白质、外囊、小脑齿状核及两侧苍白球受累，并伴有不同程度的脑肿胀。
图8 有机溶剂中毒性脑病患者脑MRI图示例
苯中毒性脑病患者男，43岁，急性起病，因头痛10天入院。颅脑MRI示双侧大脑半球皮质下及深部白质区、双侧半卵圆中心、基底节、脑干及双侧齿状核见多发对称性弥漫性异常信号。
总结
总而言之，甲硝唑性脑病的诊断有赖于临床及影像医生的及早判别，尽早停用甲硝唑是针对病因治疗的唯一有效措施。大多数患者将在3-16周内康复，不可逆性神经系统后遗症在少数病例中仍然存在。
参考资料：
1.Case 271:Metronidazole-induced Encephalopathy.Radiology 2019;293:473–479.
2.Teaching NeuroImages:The dentate sign in subacute cerebellar ataxia Metronidazole neurotoxicity.Neurology 2020;94:e1-e2.
3.A Case of TopicalMetronidazole–Induced Encephalopathy.JAMA Neurol 2020 Aug 10.
4.山豆根中毒的脑MRI表现2例及文献复习.实用放射学杂志2016年2月第32卷第2期.
5.Metronidazole-induced encephalopathy:a systematic review.J.Neurol.2020 Jan;267（1).
本文首发：医学界神经病学频道
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