一般情况:患者王某,女,51岁,家住河南省方城县独树镇独东村,2019年03月15日初诊。现病史:5年前患者无明显诱因间断出现头晕、头痛,以前额及巅顶部疼痛为主,时伴心悸,自诉于当地医院查24小时动态心电图提示心律失常(具体不详)。近2周患者无明显诱因上述症状再发加重,时有头晕、头痛,伴胸闷、心悸,胃脘部不适,呃逆,双目视物不清,四肢及面部浮肿,伴关节不适,时有牙龈出血,平素纳可,眠差,二便调,舌质红,苔白腻,脉沉细弱。BP:140mmHg/100mmHg。既往史:乳腺增生病史10余年;否认其他病史。过敏史:青霉素及头孢菌素类药物。2019年04月16日二诊:患者诉服药后头晕、四肢及面部浮肿减轻,仍有前额及巅顶部疼痛,伴心烦急躁,右手皮肤时有瘙痒,呈季节性发作,平素纳可,眠欠佳,二便调,舌质红,苔薄白,脉沉细。
处理:2019年03月15日方柴胡改为24g,五爪龙改为60g,加土茯苓45g,白茅根45g。7剂,水煎服,日一剂,早晚分服。
按语:患者以“间断头晕、头痛5年,加重2周”为主诉来诊,以头晕、头痛,伴胸闷、心悸为主要症状,祖国医学认为,该病属于“眩晕”范畴。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”肝木旺,风气盛,则头目眩晕,故眩晕之病与肝关系最为密切。眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤、手术等病因,引起的以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。本病基本病理变化,不外虚实两端,虚者为气、血、精不足,髓海失养;实者为风、火、痰、瘀扰乱,清窍失宁。本病病位在脑窍,其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。从发病机制上看,本例患者为中老年女性,平素性情急躁,肝郁气滞,肝失条达,阳亢化热,热邪上扰清窍,则发为眩晕。根据舌、脉、症,本案辨证属肝胆郁热证,治疗以和解少阳,疏肝泄热为主,方选用大柴胡汤加减治疗。方中柴胡透解邪热,疏达经气;配以黄芩和解清热,以除少阳之邪;大黄配枳壳以内泻阳明热结,行气消痞;半夏、生姜和胃降逆;合姜、枣、草以理气健脾和胃;黄连、栀子、谷精草入肝经,疏散风热,清肝泻火;白芍滋肝阴,养肝血;醋香附疏肝解郁,理气宽中;赤芍、通血香、五爪龙理气活血;桑枝祛风湿,利关节;桔梗宣肺祛痰,且能载药上行;炙甘草调和药性。诸药合用,共奏和解少阳,疏肝泄热之功。患者二诊时头晕、四肢及面部浮肿减轻,仍有头痛,伴心烦急躁,皮肤时有瘙痒,故于原方中加入疏肝理气、活血清热之品。