【指南与共识】加速康复外科理念下肱骨近端骨折诊疗规范的专家共识

作者：白求恩·骨科加速康复联盟、白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会、白求恩公益基金会关节外科专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组、中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会骨外科学组、中国康复技术转化及发展促进会骨外科学与康复技术转化委员会

来源：中华创伤骨科杂志, 2020,22(3)

肱骨近端骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，国外文献报道其发生率占全身骨折的4%~5%，国内文献报道约占2.5%^[1,2]。大多数肱骨近端骨折是老年人低能量骨质疏松性骨折，主要由平地摔倒所致，男女比为2~3∶1。随着人口结构的老龄化，其发病率呈快速上升趋势，在近30年移位骨折占所有肱骨近端骨折的比例上升了50%^[3]。饮食中低钙摄入、骨质疏松等均会增加肱骨近端骨折的风险,其他危险因素还包括亚健康状态、髋部骨折家族史、糖尿病、视力减退及神经肌肉功能减退等。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)旨在采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术患者生理和心理应激，达到从疾患和手术应激状态中快速恢复的目的。研究表明，实施ERAS临床路径可以缩短患者的住院时间，降低并发症发生率和再入院率，减少医疗费用^[4]。ERAS临床路径的实施需要外科医师、麻醉医师、内科医师、康复医师、护士及营养师等多个科室成员共同配合完成。

通过国内外医师、学者长期的临床实践和研究，肱骨近端骨折的诊治取得了很大进展。ERAS理念的引入为肱骨近端骨折的诊治提供了更全面的平台，以患者为中心全面优化围手术期的各个环节，并形成完整路径，也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。因此，经全国创伤骨科专家代表讨论，在循证医学基础上，以ERAS理念为指导，特制定本共识。该共识适用于行择期手术治疗的成年新鲜肱骨近端骨折(受伤至手术时间≤3周)患者。

一、急诊骨折的复位与固定

肱骨近端骨折、尤其是大结节骨折，往往合并肩关节脱位。对于合并大结节骨折的肩关节脱位，及时复位能减轻肩关节疼痛、肿胀、畸形，降低血管、神经损伤的风险，并可为进一步手术创造良好条件^[5]。复位前要求尽量拍摄肩关节创伤系列片，包括肩胛骨正位、肩胛骨侧位、改良腋位X线片及CT片，判断移位方向、骨折块位置及有无隐匿的外科颈骨折。推荐急诊在麻醉状态下对肩关节脱位进行复位，以减轻患者痛苦，提高复位质量。麻醉下复位更符合ERAS减少患者应激反应的理念。超声引导下的臂丛神经阻滞可以为肩关节提供良好的镇痛效果。采用标准化的复位流程，重点纠正肩关节脱位，减少复位时的反复牵拉和复位次数，最大程度地避免肱骨近端再骨折或隐匿骨折移位增大^[6]，并减少软组织肿胀。肩关节前脱位合并大结节骨折的老年患者，在复位过程中解剖颈或外科颈骨折的发生率高达26%^[7]。考虑到不同医院的具体情况，如没有条件在急诊施行麻醉下复位，复位时应更加轻柔，避免暴力、反复复位。术前、术后一定要有X线片和(或)CT图片，以了解关节复位及大结节骨折移位情况，固定方式可采用创伤肩支具。如骨折未合并肩关节脱位，可予创伤肩支具临时制动。

推荐

肩关节脱位合并肱骨大结节骨折时，急诊复位肩关节脱位前，强烈建议行CT检查排除外科颈骨折，尤其是老年患者，建议急诊在麻醉下进行复位，创伤肩支具制动（推荐率：100.0%，强烈推荐率：76.2%）。

二、术前急性疼痛控制

骨折为急性伤害性刺激，在创伤发生的即刻患者已感受到了中度到重度疼痛。急性疼痛控制对患者围手术期生理状况的调整及术后疼痛控制的影响至关重要。ERAS理念下更应该注重疼痛的控制，降低应激反应，改善患者舒适度。注意给予患者术前宣教，使其对疼痛有正确认识。疼痛控制的目的并不是使患者完全无痛，而是将疼痛程度控制在不痛苦状态(疼痛视觉模拟评分<4分)。术前镇痛方法首选口服对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs），效果不佳时可以加用口服阿片类药物。术前疼痛控制应以非静脉途径为主，避免给患者增加额外的液体输注负担。对于存在肝、肾功能障碍者，应谨慎选择使用镇痛药物，以免发生不良反应。如为严重、系统性应用镇痛药物控制不佳的疼痛，可使用区域阻滞镇痛技术控制患者术前疼痛。

推荐

肱骨近端骨折患者术前镇痛首选口服对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物，效果不佳时可以加用口服阿片类药物（推荐率：100.0%，强烈推荐率：73.8%）。

三、术前宣教

良好的术前宣教可以缓解患者术前焦虑和抑郁症状，增强信心，增加依从性，缩短住院时间，降低手术并发症发生率，提高患者满意度^[8]。建议针对患者的自身情况，运用多元化、多模式的术前宣教方法，使患者知晓自己在治疗计划中所发挥的重要作用，并获取患者及其家属的理解和配合^[9]。宣教方式包括口头教育、宣传手册、多媒体视频或动画，以及亲身示教和演示等。宣教内容包括戒烟戒酒、疼痛宣教、饮食宣教等，并需使患者了解何为ERAS理念，获得患者的配合，缓解患者的焦虑情绪。对于需要全身麻醉的老年患者，术前即开始心肺锻炼及心肺康复的指导。

推荐

采用多元化、多模式的方式进行术前宣教（推荐率：100.0%，强烈推荐率：83.8%）。

四、术前营养评估及支持治疗

创伤及手术应激反应会导致机体激素、代谢、免疫系统发生改变，进而导致糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢。高分解代谢影响术后肢体功能恢复、增加围术期并发症的发生风险。推荐在入院24 h内完成营养筛查，随后对高危患者完成全面评估^[10]。术前营养评估采用营养风险筛查2002 (nutritional risks screening 2002，NRS2002)进行，NRS2002由护师(士)、营养师、药师与组内临床医师合作完成^[11]。NRS2002评分>3分的患者应给予营养支持治疗。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降>10%，NRS>5分，体重指数<18.5 kg/m²，清蛋白浓度<30 g/L。低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险。围手术期给予高蛋白饮食，提高白蛋白水平，可明显降低手术风险和并发症发生率。对有营养风险且需要营养干预的患者，应根据病情制定最适宜患者的营养支持方案，优先选择胃肠道途径营养，包括口服营养补充和肠内营养。对口服营养补充仍不能达到目标营养量的患者应改用管饲。当肠内营养支持疗法在较长时间仍未达到正常需要量时，应加补充性肠外营养^[12]。严重营养不良者可酌情考虑保守治疗。

推荐

在入院24 h内对患者完成营养筛查，并对有营养风险的患者进行营养干预（推荐率：98.5%，强烈推荐率：55.9%）。

五、糖尿病患者围手术期血糖评估与调控

对于合并糖尿病的肱骨近端骨折患者，除常规监测血糖外，建议筛查糖化血红蛋白。针对不同患者制定个体化的血糖控制目标。推荐择期手术患者术前血糖控制标准为：空腹血糖4.4~7.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.4~10.0 mmol/L；术中血糖5.0~11.0 mmol/L；术后需要重症监护或机械通气的患者，建议将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，其他患者术后血糖控制目标同术前^[13,14]。建议将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。在血糖调控方面，应根据患者糖尿病类型、目前治疗方案、血糖控制情况、外科手术性质和级别进行个体化治疗。建议将胰岛素治疗作为所有糖尿病或高血糖住院患者控制血糖的优选方法^[15]。肱骨近端骨折手术属于中等或大手术，故建议选择胰岛素强化治疗，包括胰岛素多次皮下注射和胰岛素泵持续皮下注射两种方式。高危(血糖控制差、并发症及合并症多、低血糖风险大)患者推荐使用胰岛素泵控制血糖。胰岛素强化治疗血糖仍不能达标的患者可联合α-糖苷酶抑制剂和二甲双胍。

在控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。出现糖尿病酮症的患者应尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。出院后的血糖控制方案应基于入院前和围手术期血糖控制情况及患者的合并症和并发症情况^[15]。1型糖尿病患者出院后需要继续皮下注射胰岛素控制血糖；2型糖尿病患者入院前及围手术期血糖控制均良好，出院时则可延续入院前的治疗方案（口服降糖药、基础胰岛素、每天1~2次预混胰岛素）或继续当前胰岛素强化治疗方案。

推荐

对于多数择期手术的糖尿病患者，推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L。

六、围手术期软组织肿胀处理

肩关节周围肿胀影响肱骨近端骨折手术时机的选择，也增加切口相关并发症及术后感染的发生风险。术后切口周围肿胀会加重疼痛、降低周围肌肉强度、延缓术后康复进程。围手术期预防、控制及减轻肩关节肿胀的方法包括骨折周围制动、冷敷、适当抬高患肢等。鼓励患者手指活动、前臂肌肉等长收缩，术后在指导和保护下进行功能锻炼亦有助于减轻肿胀。建议根据患者的具体情况，采用多种物理方法进行围手术期消肿处理。

推荐

对于肱骨近端骨折择期手术患者，围手术期给予多种物理方法进行消肿处理（推荐率：98.5%，强烈推荐率：80.9%）。

七、术前饮食管理

对于择期手术患者，从手术前1 d夜间即开始禁食、禁水的做法并无必要。长时间禁食、禁水会使患者出现口渴、饥饿、焦虑等反应，增加胰岛素抵抗和体内分解代谢水平，进而延长住院时间^[16,17]。已经有大量证据表明，择期手术患者可以在术前2 h口服无渣饮品，包括清水、无渣果汁、碳酸类饮料、含糖饮料、清茶和黑咖啡等。首先推荐含质量百分比为12.5%麦芽糖糊精的饮品，可于手术前1 d 22：00饮用800 mL，术前2 h饮用400 mL；在缺少此类含糖饮品时，可选择无渣果汁类饮料^[16,18]。对于淀粉类食物和乳制品，术前需禁食6 h；而油炸、高脂类食物需要的禁食时间需延长至8 h以上^[19]。

需要注意的是，缩短术前禁食、禁水时间不适用于以下人群：①急诊手术患者，②各种形式胃肠道梗阻患者，③上消化道肿瘤患者，④病理性肥胖患者，⑤妊娠期女性，⑥胃食管反流及胃排空障碍者，⑦糖尿病患者(视为相对禁忌)，⑧困难气道患者，⑨其他无法经口进食的患者^[20]。对于无法经口进食的患者，可予静脉滴注含葡萄糖液体。

推荐

择期手术患者可于术前2 h进食清饮料，术前6 h进食淀粉类食物或乳制品（推荐率：100.0%，强烈推荐率：76.5%）。

八、围手术期尿管管理

肱骨近端骨折手术通常采用全身麻醉联合区域阻滞麻醉，此麻醉方式对排尿影响非常有限。因此对所有患者术前进行常规导尿并无必要，而且导尿操作会导致相应并发症的发生，如血尿、疼痛、感染及尿道损伤等。Saint等^[21]的多中心前瞻性研究发现，导尿患者感染的发生率为10.5%，非感染性并发症(如疼痛、血尿、尿急等)发生率为55.4%。导尿操作本身也会对患者产生较大的生理和心理应激反应。围手术期采取一些综合措施，如术前嘱患者排空膀胱、麻醉复苏后鼓励患者正常排尿等，可以大大降低尿潴留的发生率。肱骨近端骨折手术通常持续时间较短，不建议术前常规导尿。对于前列腺增生、膀胱功能差及预计手术时间长的高危患者，可予术前导尿。

推荐

肱骨近端骨折手术不推荐术前常规导尿（推荐率：100.0%，强烈推荐率：78.6%）。

九、围手术期抗生素的预防性应用

应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生率和后果严重程度、抗生素预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑是否预防用抗生素^[22]。对于需要置入内置物的肱骨近端骨折患者，建议围手术期预防性使用抗生素。给药途径通常选择静脉滴注，药物通常选择可以覆盖金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌属的第1、2代头孢，对头孢过敏者，可以使用克林霉素。静脉滴注给药应在皮肤切开前0.5~l.0 h或麻醉开始时。抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短(<2 h)时术前给药一次即可。如手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或者出血量超过1 500 mL者，术中应追加一次给药。清洁手术的预防用药时间不超过24 h，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加^[22]。

推荐

对于需置入内置物或关节置换的肱骨近端骨折患者，建议围手术期预防性使用第1、2代头孢预防感染（推荐率：97.1%，强烈推荐率：73.5%）。

十、麻醉方式的选择

常用的区域阻滞麻醉方法为椎旁神经阻滞、颈丛神经阻滞、肌间沟臂丛神经阻滞等，但是由于肱骨近端骨折手术累及范围广，经常存在阻滞不全的问题，而全身麻醉后由于术后疼痛剧烈往往会影响患者术后康复，因此临床上多采用区域阻滞复合全身麻醉的方法。

如果选择全身麻醉，不断累积的证据表明全静脉麻醉在老年患者术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应。老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，单次静脉注射、靶控输注等方式均可采用，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。在诱导过程中，需要密切观察患者的循环、呼吸、氧合及通气等状况，对于早期异常状况应尽早作出诊断并及时处置，避免严重并发症的发生。老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则；针对肝、肾功能不全的患者，肌松药物最好选择不经过肝、肾代谢的药物；中长效镇静药物需要在麻醉深度监护仪指导下给予，以免停药后药物蓄积效应导致苏醒期延迟。对于脆弱肺功能及年龄>75岁的患者，最好给予短效镇静镇痛药物维持麻醉。老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物。

推荐

麻醉推荐采取区域阻滞联合全身麻醉的方法，选择避免加重老年患者全身脏器功能障碍的药物，并注意加强监护（推荐率：100.0%，强烈推荐率：71.4%）。

十一、术中血压控制

肱骨近端骨折术中无法应用止血带，理论上来说需要实施控制性降压[将平均动脉压维持在55~65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]^[23],但肱骨近端骨折多见于老年患者，术前合并内科疾病多，应注意维持该类患者氧供需间的平衡。对于心脏功能脆弱的老年患者，除维持全身氧供需平衡外，还需优化血流动力学指标，以维持心肌的氧供需平衡，确保心脏处于最佳工作效率。对于脑功能不良的老年患者，如合并脑卒中或有短暂性脑缺血发作病史患者，术中除维持全身氧供需平衡外，还需将血压维持在平静状态血压的基线水平±20%，以防止潜在围手术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗死的发生，维持血压可选用去氧肾上腺素，或者去甲肾上腺素。

推荐

肱骨近端骨折应注意适度降低血压，以减少术中出血，但老年患者多合并内科疾病，应注意维持血流动力学稳定，以避免组织器官灌注不足（推荐率：100.0%，强烈推荐率：61.9%）。

十二、术中容量管理

一般情况下，乳酸林格氏溶液或醋酸林格氏液体为老年患者围术期的首选液体类型。大型手术，围手术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，可以安全使用。老年患者由于全身血容量降低，心、肺、肾功能减退及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷，因此实施目标导向性液体管理策略对降低患者围手术期心、肺、肾功能及肠道功能并发症发生率、改善患者术后转归具有重要作用^[24]。目前可用的目标导向液体管理指标包括每搏变异、脉压变异、脉压变异指数及液体冲击试验+维持液体输注量1~2 mL/（kg·h）方案。对于缺乏上述监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予去氧肾上腺素[0.5~1.0 μg/(kg·min)]，或者小剂量去甲肾上腺素[0.05~0.10 μg/(kg·min)],或者甲氧明[1.5~2.0 μg/(kg·min)]，可减少为维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能^[25]。

推荐

实施目标导向性液体管理策略，全身麻醉期间可预防性给予血管活性药物，以防止液体过负荷（推荐率：100.0%，强烈推荐率：69.1%）。

十三、术中血液管理

术中控制出血主要包括控制性降压、微创化手术操作技术、血液回输、药物控制出血等。有研究发现在髋、膝关节置换术中维持平均动脉压在60~70 mmHg可明显减少术野出血，而不影响患者认知功能及脑的氧代谢平衡，不造成重要器官的缺血、缺氧损害^[23]。但老年肱骨近端骨折患者术中血压不宜过低，应注意维持血流动力学稳定，以免组织器官灌注不足，建议术中平均动脉压降至基础血压的70%，或收缩压控制在90~110 mmHg，以减少术中出血。微创化操作技术、缩短手术时间无疑会减少术中出血。若手术时间长、预计术中出血量达全身血容量的10%或者400 mL以上，建议采用术中血液回输，以降低异体输血率及术后贫血的发生率。氨甲环酸是一种抗纤溶药，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，封闭该位点可使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低而发挥止血作用^[26]。应用抗纤溶药物减少出血：切开皮肤前5~10 min氨甲环酸15~20 mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1~2 g局部应用。若术中出血量多（>600 mL）、心率增快（>100次/min）、术中血红蛋白<80 g/L，则建议输异体血。

推荐

肱骨近端骨折、尤其是老年患者不建议术中控制性降压过低，可以应用术中血液回输及氨甲环酸。术中血红蛋白<80 g/L时建议输异体血（推荐率：100.0%，强烈推荐率：73.8%）。

十四、预防术中低体温

术中低体温可以导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围术期出血量增加、心血管事件增加及术后患者苏醒延迟等，因此术中实施实时体温监测，并通过保温毯、暖风机、液体加温仪等设备维持术中最低体温不低于36 ℃。轻度低体温（34~36 ℃）也会导致围手术期出血量及异体血输注量的显著升高^[27]。老年患者由于体温调节功能严重减退，术中极易发生低体温，因此术中应常规进行体温监测。

推荐

肱骨近端骨折患者应加强术中体温监测，并采取多种措施维持核心温度在36 ℃以上（推荐率：100.0%，强烈推荐率：76.2%）。

十五、手术方式的选择

（一）肱骨近端骨折分型

目前临床最常用的分型为Neer分型，其将肱骨近端根据解剖学标志分为肱骨头、大结节、小结节、肱骨干4个部分^[28]。根据大结节、小结节、骨干部位相对于肱骨头的移位情况，建议成角>45°或移位>1 cm为骨折移位的标准。Neer分型中移位的肱骨近端骨折根据所涉及的解剖部位及是否合并肩关节脱位，可分成两部分骨折/骨折脱位、三部分骨折/骨折脱位、四部分骨折/骨折脱位，肩关节脱位又包括前脱位和后脱位。

15%~20%的肱骨近端骨折为移位骨折，需要手术治疗。手术适应证：①大结节骨折向上、向后移位>5 mm；②小结节骨折内侧移位>5 mm；③外科颈骨折移位超过骨干直径的50%；④肩胛骨正位，颈干角变化>30°（135°为标准，颈干角<105°，或>165°）；⑤肩胛骨侧位，向前成角>45°；⑥肱骨近端骨折合并肩关节脱位；⑦肱骨头关节面塌陷或劈裂。

（二）手术方式

应根据骨折形态、骨质量、患者生理和心理状态等相关因素选择手术方案，大体可分为2种：内固定和关节置换。选择内固定治疗时，需要考虑患者年龄及骨质情况，实现骨折的解剖复位、尤其是颈干角及大小结节的高度和位置复位，重建内侧皮质的完整性，并进行坚强内固定，以利于患者早期进行功能锻炼。

1．锁定钢板固定：

目前常用的肱骨近端解剖锁定钢板大大增强了老年骨质疏松性骨折的生物力学强度，其多向锁定的特点及在软骨下骨置入螺钉可以最大限度地增加把持力^[29]。对于严重骨质疏松、肱骨头骨量丢失及内侧骨皮质粉碎的患者，可以进行植骨，以增强内固定的稳定^[30,31]。

2．髓内钉固定：

髓内钉设计的进步，如髓内钉近端拓宽、加入多向锁定螺钉等，使得肱骨头的固定成为可能。髓内钉固定治疗的优点是软组织剥离少；但其缺点也非常明显，如肩关节疼痛、肩袖相关问题、固定四部分骨折时较为困难等^[32]。

3．肩关节置换术：

适用于难以复位或固定的老年骨质疏松骨折患者。人工肩关节置换术适用于四部分骨折（及骨折脱位）、存在严重骨质疏松的三部分骨折、劈裂型骨折及解剖颈骨折患者；反式肩关节置换适用于伴严重骨质疏松或肩袖周围肌肉附着点严重撕裂的患者^{[33,34,35,36]}。

对于骨质疏松严重的骨干侧选用骨水泥型肱骨假体可以保证假体的稳定性，大、小结节需缝合固定以确保愈合。除肱骨头假体高度和结节位置外，患者年龄、术后康复等因素均会影响骨折的功能预后。

推荐

肱骨近端骨折分型建议采用Neer分型（推荐率：100.0%，强烈推荐率：83.3%）。

内固定材料可根据骨折类型、骨质情况等选择钢板或髓内钉；对于难以复位或固定的老年骨质疏松性骨折患者，如四部分骨折（及骨折脱位）、存在严重骨质疏松的三部分骨折、劈裂型骨折和解剖颈骨折患者选择人工肩关节置换术；若合并肩袖损伤，则建议采用反式肩关节置换术治疗（推荐率：100.0%，强烈推荐率：71.4%）。

十六、伤口引流管的留置

肱骨近端骨折术后安置引流管可以减轻关节周围肿胀及瘀斑，缓解疼痛。但安置引流管会加重患者的心理负担，造成患者行动不便及增加意外脱落的风险，不利于患者早期进行功能锻炼，且会降低患者的舒适度及满意度。如留置引流管，应在出血趋于停止（引流管无明显出血，24 h<50 mL）时尽早拔除。

推荐

不安置引流管的指征：①采用微创操作技术（微创经皮钢板内固定及髓内钉）；②出血少。安置引流管的指征：①经胸肌三角肌入路，锁定钢板固定或肩关节置换；②创面渗血明显（推荐率：100.0%，强烈推荐率：71.4%）。

十七、伤口闭合

切口相关并发症会影响骨折康复进程，降低患者的满意度，需谨慎对待。除合并疾病、不良生活习性、药物应用史等风险因素外，缝合方式、缝合技术及缝合材料的选择是重要的影响因素。单纯间断缝合是最常用的缝合方式，广泛适用于深筋膜、浅筋膜和皮肤的缝合。单纯连续缝合则有缝合时间快、可减少缝线结节的优点。通过上述2种方式对深部组织进行缝合，可有效缓解皮肤张力。对于张力较大的深部组织，还可采取'8'字缝合。对于张力较大的皮肤切口，可采取垂直褥式缝合和减张缝合。对于美观要求较高者，可采取皮内水平褥式缝合。根据所需张力支撑时间，除肌腱、韧带的修复外，可选择含三氯生抗菌剂的可吸收缝线，多部国际指南推荐使用此类缝线，以降低手术部位的感染发生率^[37,38,39]。

推荐

手术切口采用单纯间断、逐层缝合（推荐率：100.0%，强烈推荐率：76.2%）。

十八、术后恢复饮食

手术结束后恢复经口进食的时间没有明确界定。术后禁食、禁水6 h一直作为临床常规被采用，但该做法缺少临床证据。术后应根据患者耐受情况和麻醉类型尽早恢复经口进食，恢复经口营养摄入^[40]。肱骨近端骨折患者的手术未涉及胃肠道，患者术后一旦清醒，即可摄入少量无渣饮品，如无不适反应，l~2 h后即可恢复正常饮食；术后当天或第2天停止静脉补液^[20]。术后早期恢复进食，可以改善患者口渴、饥饿、焦虑等不适感，促进患者恢复。

推荐

患者术后一旦清醒即可经口摄入无渣饮品，如无不良反应，1~2 h后即可恢复正常饮食（推荐率：100.0%，强烈推荐率：76.7%）。

十九、术后体位选择及早期活动

肱骨近端骨折患者术后建议采用创伤肩支具制动。肱骨近端骨折患者多采用全身麻醉加臂丛神经阻滞麻醉，术后无需去枕平卧。而且，术后半卧位有助于患者呼吸循环系统的稳定，可降低术后误吸的发生率。此外，鼓励患者早期下地活动，早期活动有助于患者呼吸、胃肠道、心血管等多个系统功能的恢复，患者术后清醒即可下地活动^[20]。

推荐

患者术后无需去枕平卧，可采取半卧位，术后清醒即可下地活动（推荐率：100.0%，强烈推荐率：77.9%）。

二十、术后镇痛措施

术后疼痛控制的目标是使患者处于无痛或轻度疼痛状态(疼痛视觉模拟评分<4分)，以提高患者舒适度，从而有利于患者早期功能锻炼。推荐常规给予神经阻滞。臂丛神经阻滞能很好地解决术后肩部疼痛问题，在神经阻滞的基础上，若无禁忌证，推荐每日规律给予'背景剂量'的NSAIDs。但应注意非选择性NSAIDs的不良反应包括胃肠黏膜损伤，选择性COX-2抑制剂虽然胃肠道反应轻，但与心血管不良事件增加有关，在老年人群体尤需慎重^[41]。将非选择性NSAIDs与质子泵抑制剂结合使用在避免心血管不良事件及减少胃肠道不良反应方面可能具有更大优势^[42]。近年来一些新技术(如脂微球技术)的应用可能有助于减少非选择性NSAIDs的胃肠道反应^[43]。还可适量给予中枢性镇痛药(推荐使用患者自控镇痛模式)，并注意避免药物不良反应的发生。在此基础上若疼痛控制不佳，则按流程进行阶梯化疼痛管理，给予弱阿片类或阿片类药物。其他措施包括局部冷敷、制动等，有助于减轻局部肿胀和局部疼痛刺激。

推荐

肱骨近端骨折患者的术后镇痛推荐使用区域阻滞联合规律'背景剂量'的NSAIDs，必要时可使用静脉自控镇痛泵或外周神经阻滞自控镇痛泵（推荐率：100.0%，强烈推荐率：78.6%）。

二十一、术后恶心、呕吐的预防

术后恶心、呕吐处理的重点在于预防。术前应使用阿普费尔模型预测患者术后发生恶心、呕吐的风险，阿普费尔模型包括4个引起术后恶心、呕吐的危险因素，即女性、晕动症或术后恶心呕吐史、非吸烟患者、术后使用阿片类药物，患者合并的危险因素越多，术后发生恶心、呕吐的风险越大^[44]。高风险患者尽量避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，可使用不良反应少的其他药物。对于高风险患者的处理方式包括术中使用丙泊酚，避免N₂O吸入麻醉，静脉应用地塞米松，手术结束前30 min麻醉情况下接受预防性止吐药物，包括5-羟色胺受体拮抗剂(如昂丹司琼等)及抗组胺药(如赛克利嗪等)^[45]。不同作用机制的抗术后恶心、呕吐药物联合使用，作用相加而不良反应常不相加，可根据患者术后恶心、呕吐风险选择联合用药^[46]。高风险患者如术后使用阿片类药物镇痛时可给予0.625~1.25 mg氟哌利多。

推荐

所有患者均应在手术结束前30 min给予预防性止吐药物（推荐率：97.0%，强烈推荐率：47.8%）。

二十二、功能康复

肱骨近端骨折的术后康复至关重要^[47,48]。其康复目的是在保护骨和软组织愈合的基础上，尽可能地恢复患者上肢功能。术后康复需要康复治疗师和医生进行沟通，综合考虑患者情况、骨折类型、手术方式及固定稳定性等情况后，制定个性化的康复方案。

内固定稳定的患者应尽早开始康复治疗，术后早期可进行以下训练：①肩关节制动：佩戴创伤肩支具，除康复锻炼外不可摘除；②相邻关节主动活动：手、腕关节屈伸、前臂旋转、肘关节屈伸等主动活动；③肩关节被动活动度训练：肩关节前屈、外展、体侧位外旋、外展位外旋、外展位内旋；④钟摆练习；⑤三角肌等长收缩训练；⑥肩胛骨的主动活动：耸肩、降肩、扩胸；⑦冰敷，消除肿胀。

注意事项：①是否摘除支具，请遵医嘱；②活动度训练要在手术医生规定范围内进行，避免脱位；③肩关节置换术后患者术后3周开始肩关节被动活动；④反肩置换术后患者术后12周内禁止进行肩关节内收、内旋、后伸的单一运动或复合运动；⑤被动训练要轻柔、均匀，角度循序渐进，不可使用暴力，否则会有内固定物松动、骨折再移位的风险。

推荐

肱骨近端骨折固定稳定的患者术后应尽早开始康复锻炼。康复锻炼有助于更好地恢复上肢功能（推荐率：100.0%，强烈推荐率：92.9%）。

二十三、出院标准及随访

根据医院实际情况，制定切实可行的量化出院标准。一般来讲，患者生命体征平稳、常规化验指标正常、已恢复正常饮食、伤口无感染迹象、疼痛可控、X线片示复位固定满意、无其他需住院处理的并发症或合并症，且患者同意出院，则可允许出院。肱骨近端骨折患者一般术后2~3 d即可出院。出院后应对患者进行规律随访，指导用药和功能锻炼，观察伤口情况，复查X线片观察骨折愈合情况，对患者功能状态进行评估，及时处理出现的并发症。由于骨折的愈合周期较长，ERAS要求的随访时间一般至少为6个月。

推荐

制定切实可行的出院标准，并对患者进行至少6个月的规律随访（推荐率：100.0%，强烈推荐率：83.3%）。

二十四、结束语

随着人口老龄化社会的到来，肱骨近端骨折的发病率逐渐增加，治疗不当会对患者个人造成严重影响。需要综合考虑患者的年龄、整体健康状况、生活方式和治疗目的选择合适的治疗和物理康复方式，以帮助患者获得最佳的功能恢复。ERAS临床路径涉及多项围手术期处理措施, ERAS团队对每一优化处理措施的切实落实和实施，是保证ERAS理念真正惠及患者的关键。这需要不同科室人员互相协调、互相配合。同时，该共识在实施过程中应考虑到患者病情程度的不同及个体差异，切忌机械套用推荐意见，应在保证患者安全的基础上，结合医院实际条件，合理、有序地开展ERAS临床路径。

顾问：

田　伟　刘　璠　姜保国　唐佩福　王满宜　李　宁

张英泽　邱贵兴　罗卓荆　马信龙　严世贵　杨惠林

张长青　戴　戎　王坤正　王　岩　杨述华　曾炳芳

委员名单(按姓氏拼音排序)：

白　波　蔡新宇　曹　阳　曹玉净　柴益民　陈　亮

陈　华　陈　辉　陈　军　陈　仲　陈伯华　陈海啸

陈云丰　程建文　程细高　东靖明　董乐乐　杜世新

方　刚　方　跃　冯　刚　冯　卫　符东林　付中国

高　鹏　高　嵩　高志强　公茂琪　顾立强　关振鹏

郭颖彬　郭永智　韩昕光　黄　强　何久胜　何　勇

胡三保　黄富国　纪　斌　纪　方　姜保国　蒋协远

蒋宜伟　孔　荣　兰树华　李　军　李　蔷　李　庭

李柄钻　李东升　李洪飞　李建军　李开南　李连欣

李伟栩　梁军波　梁向党　廖　琦　廖　燚　林　朋

林焱斌　刘　辉　刘国辉　刘宏建　刘黎军　刘利民

刘文革　刘新宇　刘益民　刘震宁　龙　玲　卢　冰

卢克己　鲁　谊　陆　声　陆　博　陆九州　陆志东

罗　令　罗吉伟　罗卓荆　吕　智　马献忠　孟增东

糜菁熠　米　萌　慕明章　倪江东　宁建君　潘长军

潘勇卫　裴福兴　彭贵凌　邱贵兴　曲彦隆　芮云峰

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苏　伟　孙　旭　孙大辉　孙海钰　孙天胜　孙志坚

汤　欣　唐佩福　陶惠人　田　伟　田　耘　童培建

汪玉良　王　剑　王　京　王　凯　王　筠　王　蕾

王　楠　王　倩　王　新　王爱国　王宝军　王光林

王建平　王金辉　王鲁博　王满宜　王鹏程　王伟东

王现海　魏　杰　文良元　翁习生　吴新宝　武明鑫

夏　剑　向　明　项　舟　谢洪峰　谢增如　邢洪涛

肖鸿鹄　熊国胜　严世贵　杨　操　杨　军　杨　明

杨　强　杨　征　杨海波　杨惠林　杨明辉　杨晓飞

叶发刚　尤海峰　于学东　余　斌　禹宝庆　郁　凯

袁　峰　查晔军　詹　平　张　建　张　堃　张　民

张　伟　张　一　张保中　张海军　张建政　张立海

张培训　张亚奎　张玉富　张治宇　翟建坡　赵　岩

赵　勇　赵　宇　赵建民　赵学凌　郑龙坡　郑世军

周大鹏　周　方　周　雁　周君琳　周雪峰　周志勇

朱养均　庄　岩　庄云强

执笔者：黄强¹　张玉富¹　李庭¹　孙志坚¹　米萌¹　周雁²　王岩¹　肖鸿鹄¹　孙旭¹　王京¹　王倩³　翟建坡⁴　李蔷⁵　东靖明⁶　周方⁷　王蕾⁸　付中国⁹　向明¹⁰　李开南¹¹　王光林¹²　庄岩¹³　张建政¹⁴　刘黎军¹⁵　彭贵凌¹　高鹏¹6郭险峰⁵　张堃¹³　柴益民¹⁷

¹北京积水潭医院创伤骨科　100035；²北京积水潭医院麻醉科　100035；³北京积水潭医院内分泌科　100035；⁴北京积水潭医院泌尿外科　100035；⁵北京积水潭医院康复科　100035；⁶天津市天津医院骨科　300211；⁷北京大学第三医院骨科　100089；⁸上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科　200025；⁹北京大学人民医院创伤骨科　100044；¹⁰四川省骨科医院，成都　610041；¹¹成都大学附属医院骨科　610081；¹²四川大学华西医院骨科，成都　610041；¹³西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科　710054；¹⁴解放军总医院第七医学中心骨科，北京　100700；¹⁵深圳市第二人民医院创伤骨科518035；¹⁶中国医学科学院北京协和医院骨科，北京　100730；¹⁷上海交通大学附属第六人民医院骨科　200233

参考文献：略