张晓良教授团队：CKD-MBD进展专题第二期

8月28日，协和麒麟医学联手中国健康促进基金会、东南大学附属中大医院肾脏科，聚焦了CKD-MBD热点难点问题。跟随小编，一起来回顾精彩视频、以及专家们对直播中的提问解答吧！

• CKD-MBD骨病研究进展（一）；

• 钙化防御患者的SHPT管理——从一个病例说起；

• 甲状旁腺CaSR分布及其功能机制；

• 骨与血管组织CaSR分布及其功能。

点击观看本次专题完整视频：

线上Q&A：

1.肾性骨病除了骨活检，有哪些指标可以帮助判断？

大多数情况下，PTH是个良好的预测指标，极高PTH（如800pg/ml以上）一般可以认为是高转运骨病，极低PTH、伴骨影像异常或骨痛等相关症状，低转运骨病的可能性较大。

但少数病人比较复杂，如PTH正常、但骨源性碱性磷酸酶非常高，因为这个指标代表成骨活性，我们认为这种情况还是高转运骨病可能较大。

如果PTH偏高，如400左右，骨源性碱性磷酸酶也高，就按照继发性甲旁亢治疗，如果骨碱性磷酸酶不高，不建议再使用活性维生素D。

除此之外还有一些成骨和破骨标志物，但会受到GRF影响，预测性能不如骨碱性磷酸酶。

2.PTx术后，PTH极低（10pg/ml以内），大量补钙后仍存在严重低钙，如何处理？

内外科观念存在一定差异，我们作为内科医生不赞成PTx全切不移植，长期极低PTH可能存在一系列隐患。

术后如果存在严重的顽固性低钙血症，非常危险，需以静脉补钙升至1.7以上，再转为口服补钙。术后要警惕骨饥饿引起的低钙血症风险。尽管我们不希望补充的钙进入骨骼以外的其他组织，因为我们有观察到钙化防御在PTx术后发生或加重的情况，但总体来说，转移性钙化在PTx术后会减轻，大部分补充的钙还是会进入骨骼，补钙必不可少。

3.钙敏感受体不仅存在于甲状旁腺，还存在于骨和血管组织等，那么西那卡塞会不会对这些部位的钙敏感受体也发挥作用？

钙敏感受体存在于多个部位，西那卡塞治疗后减轻血管钙化，可能也与这个机制有关。

4.硫代硫酸钠治疗钙化防御，对患者的血钙水平有要求吗？会不会对继发性甲旁亢有影响？

硫代硫酸钠使用后不会引起低血钙，在理论上甚至会引起一过性的高血钙。进入血液后，成为硫代硫酸根和钠离子，血液中呈现可溶性的离子平衡状态，不会螯合血液中的钙，而会螯合组织、如血管壁中的碳酸钙，不会引起低血钙。从病例观察中，也没有观察到高血钙的发生。

5.拟钙剂治疗血管钙化的机制包括哪些方面？

研究发现中层的血管钙化中，钙敏感受体表达明显下降或缺失，西那卡塞的治疗可能激活钙敏感受体，治疗血管钙化，可能是独立于PTH之外有其他的调节作用，我们在对于钙化防御患者的观察研究中也发现了西那卡塞有独特的作用机制。

6.继发性甲旁亢伴骨痛，西那卡塞治疗后，钙磷都到正常范围，透析也充分，仍存在骨痛，下一步的治疗措施有哪些？

骨痛可能是因为高转运骨病，没有低钙的话，可以使用降钙素，有中枢性止痛的作用。

如果严重骨痛、骨骼畸形等，可以超声评估甲状旁腺增生，有无手术指征，符合手术指征的患者，骨痛术后一般会得到缓解，异位钙化也会改善，如果部分病人术后仍骨痛未好转，需要排查肿瘤或其他专科的问题。

除此之外，也可能存在骨质疏松等问题，需要针对骨质疏松治疗，如降钙素、双磷酸盐等，但双磷酸盐使用前需要检查骨碱性磷酸酶以排除低动力骨病。我们需要在工作中继续总结经验，互相交流。

7.患者PTx术后，低钙低磷的情况下，PTH又升到了800左右，如何治疗？可以用西那卡塞+钙治疗吗？

这个方案可以使用，但术后PTH快速回升，提示手术是失败的，可能原因包括甲状旁腺没有切除充分，或甲状旁腺多于4个未发现、异位甲状旁腺隐秘、或移植物复发等。

如果低钙，可以使用维生素D，钙正常或偏高，首选西那卡塞，使用中出现低钙倾向，联合钙剂。

8.继发性甲旁亢使用西那卡塞可以有效控制PTH水平，影像学上会缩小甲状旁腺增生吗？

西那卡塞要尽早用药，我个人主张，参考日本JSDT指南，将150-300pg/ml作为目标范围。日本的CKD-MBD控制也走在国际前沿，腺瘤发生非常少，大幅减少了PTx手术的发生。

如果患者PTH已经严重升高至1000以上，使用西那卡塞仍然有效，但可能需要增加剂量，如果同步将钙磷、透析充分性都控制好，大部分患者会收获满意的效果。

拟钙剂的作用机制通过钙敏感受体发挥作用，对于缩小腺瘤体积有一定作用，同时可以抑制血管钙化的发生，全因死亡有效改善。相对PTx术后可能导致棘手的无动力骨病，西那卡塞应该作为首选。