说到胰腺占位性疾病，大家除了胰腺癌还想到哪些疾病呢？其实，胰腺占位性疾病种类繁多，且相对难以鉴别，再加上胰腺属于腹膜后位器官，多数难以取病理活检明确诊断，故临床病史结合影像学特点成为了诊断的关键。现结合图片向大家介绍一下几种常见胰腺占位性疾病的 CT 表现特点。胰腺占位性疾病大体上可分为胰腺癌和胰腺其他肿瘤，胰腺其他肿瘤可进一步分为胰腺囊性肿瘤、胰腺内分泌肿瘤和其他占位性病变如囊肿等。其中，以胰腺癌最为常见，胰腺囊性肿瘤的检出率亦较前有了大幅提高。分为导管细胞癌和腺泡细胞癌，其中导管细胞癌占胰腺恶性肿瘤的 80％～95%，腺泡细胞癌相对少见，两者的 CT 表现有所不同。（1）常规 CT 平扫：多为等密度，仅局限性轮廓改变或没有改变，平扫易漏诊；平扫间接征象：肿瘤远端胰腺萎缩、胰管不同程度的扩张、或伴有假性潴留性囊肿形成；（2）增强 CT：乏血供，动脉晚期表现为均匀或不均匀的低密度病灶，边缘呈规则或不规则的环状强化，门脉期或延迟期仍为低密度， 但与正常胰腺的对比不如动脉期明显；门脉期的意义在于了解是否存在肝脏转移，以及更好地显示有无门静脉系统血管受累；（3）肿瘤侵犯血管：与附近血管之间的脂肪间隙消失，血管被包绕、狭窄、移位或闭塞，常累及肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、腹腔干、脾静脉、门静脉。
图 1. A 为动脉期，B 为静脉期，可见静脉期与动脉期相比，有轻度延迟强化（图片来源于笔者医院）
总结：平扫多为等密度，最大特点乏血供，周边不规则轻度延迟强化。（1）平扫：肿瘤较大呈低密度或混合密度，边界较清晰，胰管、胆道系统扩张不明显；（2）增强：边缘不规则强化或整个病灶不均匀增强，CT 表现常不易与胰母细胞瘤和实质性假乳头状瘤鉴别；部分肿瘤血供丰富，特别位于胰头者，动脉晚期可见中等或明显的增强。此外，胰腺腺泡细胞癌临床特点为即使为胰头肿瘤，也很少出现黄疸。
图 2. 左图为平扫期，右图为门脉期，门脉期可见肿块中等程度不均匀强化（图片来源于腹部 CT 诊断学第二版. 周康荣主编）
总结：介于胰腺导管细胞癌和实性假乳头状瘤之间，平扫等或混合密度，可有中等至明显的不均匀增强。胰腺囊性肿瘤可分为三大类，即原发肿瘤、继发肿瘤及囊性肿瘤样病变，目前临床上常见和普遍所指的胰腺囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液腺瘤（IPMN）和实质性假乳头状肿瘤。囊性肿瘤根据良恶性分为囊腺瘤和囊腺癌，根据肿瘤囊性成分可分为浆液性囊性肿瘤和黏液性肿瘤，后者包括黏液性囊性肿瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤，下面逐一来看。平扫：肿块呈圆形或椭圆形，囊壁光整，密度从水样至肌肉样不等，囊壁和囊隔可见线状钙化，偶可见特征性肿瘤中央片状不规则坏死或日光状钙化影，小囊直径多小于 1 cm；增强：可见囊隔和整个囊壁有不同程度的强化表现，呈蜂窝状或海绵状。增强：囊壁轻度强化，有时可见轻度强化的囊壁小结节。
图 3. A 为多囊型，B 为单囊型，多囊型呈水样低密度，可见多个小囊，囊壁及囊隔较薄，单囊型亦呈水样低密度，囊壁较薄，无明显囊隔（图片来源于笔者医院）
总结：单囊或多囊，囊径小，平扫水样密度或软组织密度，囊壁相对薄，囊隔和囊壁不同程度强化。（1）平扫：呈水样低密度，囊壁厚薄不规则和壁结节，偶可见高密度的钙化影；由于黏液产生，有时肿瘤在 CT 平扫上可呈高密度；（2）增强：囊壁和分隔可不规则强化；囊壁不规则，分隔厚而不均匀，出现壁结节，强化较明显者，提示恶性可能。
图 4. A、B 均为动脉期，可见胰头较大肿块，多囊，子囊直径较大，囊隔较厚，可见壁结节（图片来源于笔者医院）
总结：单囊后多囊，囊径大，平扫低密度或高密度，囊壁相对厚，囊壁强化明显需警惕恶性可能。3. 导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）CT 特点
（1）平扫：肿瘤主要局限于胰管内伴胰管的明显扩张，且胰管扩张充满低密度的黏液，内有多发乳头状充盈缺损；乳头状充盈缺损的肿瘤本身较小，为软组织密度；（2）增强：乳头状充盈缺损可有轻至中度强化，肿瘤继续增大，可经十二指肠乳头突向十二指肠腔内，形成十二指肠腔内充盈缺损，与其他囊性肿瘤的鉴别点为是否与胰管相通；
图 5. 胰管均匀扩张，胰管内可见多个小的乳头状肿物，大量黏液呈低密度（图片来源于笔者医院）
总结：肿瘤小，乳头状，黏液多，位于胰管内，以胰管均匀扩张为主，肿瘤可强化。4. 实性假乳头状瘤 CT 特点
（1）平扫：多见于胰体尾，2～20 cm，肿瘤实性部分呈低或等密度，与胰腺分界清晰，同时有明显出血和坏死，有时可见片状钙化；肿瘤周围可见较厚纤维包膜
（2）增强：动脉期轻度强化，门静脉期继续强化；囊性部分无强化，纤维包膜强化明显；
图 6. A 为动脉期，B 为门脉期，胰腺巨大肿块，包含囊实性成分，较厚纤维包膜，实性成分及包膜强化，延迟强化明显（图片来源于笔者医院）
总结：瘤体大，实性囊性相混杂，延迟强化，有较厚纤维包膜，包膜强化明显，最大特点多发于年轻女性。分为功能性与非功能性，主要包括胰岛细胞瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、生长激素释放抑制因子瘤等，以前两者多见。CT 特点：几乎所有功能性胰腺肿瘤或癌都是富血供的，因而肿瘤动脉晚期增强十分明显，并且持续时间长，至门静脉期增强仍较明显或呈等密度。
图 7. 功能性胰岛素瘤，A 为动脉期，B 为静脉期，胰尾处小肿物动脉期强化明显，门静脉期仍有强化，但不如动脉期明显（图片来源于笔者医院）
总结：功能性 ，瘤体小，可多发，富血供，强化明显且持久。综上，胰腺占位性疾病种类繁杂，表现各异，鉴别困难，读片是关键，必要时可 CT 联合 MRI 进行鉴别。如能牢牢掌握胰腺主要占位性疾病的 CT 表现特点，再紧密结合临床特点，进行初步鉴别并非难事。虽然金标准为病理，但在无法获取病理的情况下，影像学知识仍能指导我们更好地进行临床决策。
