贾海忠金匮要略笔记（十五）藏府经络先后病脉证治第一之脉象与表里

第九节脉象与表里

【原文】师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。

这段原文读完了，其实出现歧义的是比较多的，病人脉浮，这个好理解，那么脉浮在前，脉浮在后，这是什么意思呢？是时间的先后呢，还是日子的先后呢？在古代和现代解释这个的时候，都出现了分歧。

贾海忠老师说，首先，这应该不是时间的先后，因为看病，随时都有可能来人，不可能说早上来的脉浮是病在表，下午来看病的脉浮病在里，那么同一个人，星期一来看病脉浮说病在表，两天以后又来看病，脉浮病在里，这样显然也是不对的。所以，这肯定与时间的先后是没有关系的。

古人在表述时间的时候，叫先后，不说前后。那么这个脉浮，不在时间上的先后，那就应该是位置上的前后，那么，这个位置上先后又是怎么来分的呢？古时候，早就分了寸关尺，以寸为前，尺为后。这样来理解，我们就明白了。

如果你摸到寸脉浮，这叫脉浮在前，那么，这个病就是表证。如果你摸到尺脉比较浮，这叫脉浮在后，那么，这个病就是里证。后面紧接着说了“腰痛背强不能行，必短气而极也。”那么，这个病在里，显然指的是腰痛背强，走路都很困难，呼吸短促，上气不接下气。当有这几个症状，才容易见到尺脉是浮的。

【要点延伸】

1、前后前指寸脉部位、后指尺脉部位。

2、里病腰痛、背强、不能行动，严重短气(心功能低下)。

第一点，前后的争议，我们上面已经讲了，这里不重述了。为什么脉浮在前，也就是说寸脉浮，为什么就是表证呢？大家如果是在临床上时间久了，你会体会到。新感染的疾病，机体烦热，抵抗力增强，这时候，脉就是变大的。当你摸脉的时候，就很容易摸到寸脉是浮的。而且，这个时候，心脏反映出来的收缩是很有力的，处于一种代偿性的。所以，心脏在喷射血液的时候，一开始就很有力，这在脉象所表现出来的就是寸脉浮。

平时寸脉不浮，突然出现寸脉浮了，这个时候，我们就知道了，这人已经得了表证了，所谓表证，就是有了新的外感性疾病。也就是感受外邪了，因为心脏的反应比较好。

第二点，与之相反的，脉浮在后呢，也就是脉浮在尺呢？说明心脏一开始的反应是迟钝的，但是，到了一定的时候，就有力了。大家可以做个试验，吹气球，气球吹得小的时候，手一放，气马上就泄了，很快。当气球吹得很大的时候，你手一放，刚开始好象没有力，泄气不是很快，当气泄到一定的时候，反而有力了，很快就泄掉了。这说明什么呢，心脏一开始的时候，收缩的力量正常的，到了一定时候，反而力量大了，说明没有感受外邪，是里面出了问题，也就是有内伤。

内伤病表现出来的症状，如果是有心脏病，心功能不全的人，那他就有严重的气短，一动就觉得累，喘不过气来，没有爆发力。

在临床上，很多心功能不全的，尤其是冠心病病人，寸脉特别弱。也就是说开始心脏收缩没力，到一定时候，不需要克服阻力的时候，反而很有力。心肌缺血的病人，心梗的病人，相当一部分，可以说极大多数，都是寸脉弱，尺脉反而不弱。

这是浮脉在后，在尺脉，提示心功能低下。不能行动，可以是心功能不好，也可以是腰痛，背强。为什么腰痛的时候会出现心脏的功能不好呢？现在在这里，我们还不好去理解它，那么背强的时候，可以出现心功能的低下。

“短气而极”说是心功能不好，实际上是心和肺的功能都不好的情况下，才会出现短气而极，觉得气短极了。我们肺的呼吸是靠胸廓，胸廓的伸缩使胸腔形成负压，肺才能伸缩，肺本身不会呼吸的，它本身没有呼吸动力的。完全是靠胸廓扩张的时候，把肺拉开，靠胸廓的回弹，才能够往外呼气。

当背强，也就是背部疆硬，呼吸的幅度肯定会受到影响。腰疼的时候，也会出现不敢呼吸，它会影响到膈肌。膈肌从剑突后面沿着肋骨的边缘，后面就附着到腰上去了，如果大家不清楚，可以看看解剖。

当腰痛背强的时候，实际上整个呼吸都会受到影响，因为深呼吸的时候，骨节运动幅度也是增大的，疼了，不敢大声说话，疼了，不敢大动作，这样的情况，都会出现换气不够。

肺换气不够，心功能不好，这些就可以出现尺脉反而相对比较强，寸脉弱，这就是里证。

这一块如果临床经验很少，也不懂呼吸的生理功能，那么，理解脉浮在后，其病在里，以及腰痛背强不能行等这些症状的时候，你就串不起来了。只能是死记，见到这个脉浮在后，就是里证，为什么？就不知道了。也就人们常说的知其然不知其所以然。