贾海忠金匮要略笔记(十五)藏府经络先后病脉证治第一之脉象与表里

第九节脉象与表里

【原文】师曰:病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。

这段原文读完了,其实出现歧义的是比较多的,病人脉浮,这个好理解,那么脉浮在前,脉浮在后,这是什么意思呢?是时间的先后呢,还是日子的先后呢?在古代和现代解释这个的时候,都出现了分歧。

贾海忠老师说,首先,这应该不是时间的先后,因为看病,随时都有可能来人,不可能说早上来的脉浮是病在表,下午来看病的脉浮病在里,那么同一个人,星期一来看病脉浮说病在表,两天以后又来看病,脉浮病在里,这样显然也是不对的。所以,这肯定与时间的先后是没有关系的。

古人在表述时间的时候,叫先后,不说前后。那么这个脉浮,不在时间上的先后,那就应该是位置上的前后,那么,这个位置上先后又是怎么来分的呢?古时候,早就分了寸关尺,以寸为前,尺为后。这样来理解,我们就明白了。

如果你摸到寸脉浮,这叫脉浮在前,那么,这个病就是表证。如果你摸到尺脉比较浮,这叫脉浮在后,那么,这个病就是里证。后面紧接着说了“腰痛背强不能行,必短气而极也。”那么,这个病在里,显然指的是腰痛背强,走路都很困难,呼吸短促,上气不接下气。当有这几个症状,才容易见到尺脉是浮的。

【要点延伸】

1、前后前指寸脉部位、后指尺脉部位。

2、里病腰痛、背强、不能行动,严重短气(心功能低下)。

第一点,前后的争议,我们上面已经讲了,这里不重述了。为什么脉浮在前,也就是说寸脉浮,为什么就是表证呢?大家如果是在临床上时间久了,你会体会到。新感染的疾病,机体烦热,抵抗力增强,这时候,脉就是变大的。当你摸脉的时候,就很容易摸到寸脉是浮的。而且,这个时候,心脏反映出来的收缩是很有力的,处于一种代偿性的。所以,心脏在喷射血液的时候,一开始就很有力,这在脉象所表现出来的就是寸脉浮。

平时寸脉不浮,突然出现寸脉浮了,这个时候,我们就知道了,这人已经得了表证了,所谓表证,就是有了新的外感性疾病。也就是感受外邪了,因为心脏的反应比较好。

第二点,与之相反的,脉浮在后呢,也就是脉浮在尺呢?说明心脏一开始的反应是迟钝的,但是,到了一定的时候,就有力了。大家可以做个试验,吹气球,气球吹得小的时候,手一放,气马上就泄了,很快。当气球吹得很大的时候,你手一放,刚开始好象没有力,泄气不是很快,当气泄到一定的时候,反而有力了,很快就泄掉了。这说明什么呢,心脏一开始的时候,收缩的力量正常的,到了一定时候,反而力量大了,说明没有感受外邪,是里面出了问题,也就是有内伤。

内伤病表现出来的症状,如果是有心脏病,心功能不全的人,那他就有严重的气短,一动就觉得累,喘不过气来,没有爆发力。

在临床上,很多心功能不全的,尤其是冠心病病人,寸脉特别弱。也就是说开始心脏收缩没力,到一定时候,不需要克服阻力的时候,反而很有力。心肌缺血的病人,心梗的病人,相当一部分,可以说极大多数,都是寸脉弱,尺脉反而不弱。

这是浮脉在后,在尺脉,提示心功能低下。不能行动,可以是心功能不好,也可以是腰痛,背强。为什么腰痛的时候会出现心脏的功能不好呢?现在在这里,我们还不好去理解它,那么背强的时候,可以出现心功能的低下。

“短气而极”说是心功能不好,实际上是心和肺的功能都不好的情况下,才会出现短气而极,觉得气短极了。我们肺的呼吸是靠胸廓,胸廓的伸缩使胸腔形成负压,肺才能伸缩,肺本身不会呼吸的,它本身没有呼吸动力的。完全是靠胸廓扩张的时候,把肺拉开,靠胸廓的回弹,才能够往外呼气。

当背强,也就是背部疆硬,呼吸的幅度肯定会受到影响。腰疼的时候,也会出现不敢呼吸,它会影响到膈肌。膈肌从剑突后面沿着肋骨的边缘,后面就附着到腰上去了,如果大家不清楚,可以看看解剖。

当腰痛背强的时候,实际上整个呼吸都会受到影响,因为深呼吸的时候,骨节运动幅度也是增大的,疼了,不敢大声说话,疼了,不敢大动作,这样的情况,都会出现换气不够。

肺换气不够,心功能不好,这些就可以出现尺脉反而相对比较强,寸脉弱,这就是里证。

这一块如果临床经验很少,也不懂呼吸的生理功能,那么,理解脉浮在后,其病在里,以及腰痛背强不能行等这些症状的时候,你就串不起来了。只能是死记,见到这个脉浮在后,就是里证,为什么?就不知道了。也就人们常说的知其然不知其所以然。

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