【文献快递】前庭神经鞘瘤的Hannover分级:可靠性研究

《World Neurosurgery》 杂志2021年10月27日在线发表美国University of Alabama at Birmingham的Travis J Atchley, Nicholas Erickson, Gustavo Chagoya,等撰写的《前庭神经鞘瘤的Hannover分级:可靠性研究。Hannover Classification of Vestibular Schwannomas: A Reliability Study》（doi: 10.1016/j.wneu.2021.10.151.）。

背景:前庭神经鞘瘤Hannover分级的目的是根据内听道外延伸和脑干受压压对肿瘤进行分层（stratify tumors based on extrameatal extension and compression of the brainstem）而设计的。我们以前报道过Koos系统的可靠性，但迄今为止，没有研究评估类似Hannover分级的可靠性。前庭神经鞘瘤(听神经瘤)是良性的、生长缓慢的肿瘤，起源于内听道(IAC)内的前庭神经，并生长到桥小脑角(CPA)。这些肿瘤表现出不同的生长速度，最常见于30至50岁。这些神经鞘瘤每年发病率为1 / 10万，占所有颅内肿瘤的6-7%。占CPA肿块的绝大多数，超过90%在2型神经纤维瘤病(NF-2)病例中通常为双侧。处理这些肿瘤取决于许多患者因素，包括年龄、听力损失程度;肿瘤大小;以及显示的增长率。对许多人来说，观察是一种选择；然而，当寻求治疗时，有两种方式包括手术切除和立体定向放射外科(SRS)。手术与放射外科治疗的安全性和可行性主要取决于肿瘤的大小，SRS通常保留针对<2-3厘米(cm)的肿瘤。已描述多种分类方案来分层手术风险和试图预测手术结果。其他人反复得出结论，肿瘤大小是前庭神经鞘瘤切除术后的术后结果和听力保留的主要决定因素。Koos分级法首次发表于1998年，该分级以向内听道外延伸（extrameatal extension）和脑干受压为基础对肿瘤进行分层，这是一种模式，我们最近在耳鼻喉科(ENT)和神经外科临床医生中报告了其可靠性。Koos分级法虽然可靠，但只将神经鞘瘤分为四级之一，并且可能对需要手术的足够大小的肿瘤(II-IV级)过于简化。Samii和Matthies在1997年发布了一个以产生设想所在的德国城市汉诺威命名的新的分级系统，Hannover分级。 Hannover分级法是另一种分级制度，它比Koos分级法有更多的子分类，Koos分级法可能提供一个描述性更强但仍然简单的分级量表。T1级肿瘤完全在内听道内。T2级肿瘤有内听道外延伸，但不接触脑干或不充满桥小脑脑池(CPC)。T3a级肿瘤充满了桥小脑脑池(CPC)但不接触脑干，T3b级肿瘤延伸至脑干但不压迫/移位。T4a级肿瘤压迫脑干而不压迫第四脑室，T4b级肿瘤导致脑干明显移位并压迫第四脑室，伴/不伴脑积水（Class T1 tumors are completely intrameatal. Class T2 tumors have extrameatal extension but do not contact the brainstem or fill the cerebellopontine cistern (CPC). Class T3a tumors fill the CPC but do not contact the brainstem, while class T3b tumors extend to but do not compress/displace the brainstem. Class T4a tumors compress the brainstem without compression of  the 4th ventricle, and class T4b tumors cause significant brainstem displacement with compression of the 4th ventricle with/without associated hydrocephalus.）。Hannover分级如表1所示，并用具有代表性的磁共振图像进行说明(图1)。虽然该分级系统在文献中经常被引用，并被广泛使用，但迄今为止，还没有研究评估其可靠性。在这项研究中，我们提出Hannover分级系统的评估者内部和评估者之间评估的可靠性。表1。由Samii和Matthies描述的Hannover分级(CPC，桥小脑脑池)。Hannover分级量表T1完全在内听道内T2肿瘤向内听道外延伸，但不接触脑干或不充满桥小脑脑池(CPC)T3a肿瘤充满了桥小脑脑池(CPC)但不接触脑干T3b肿瘤充满了桥小脑脑池(CPC)且接触脑干但不使脑干受压/移位T4a压迫脑干而不压迫第四脑室T4b肿瘤导致脑干明显移位并压迫第四脑室，伴/不伴相关脑积水

图1。前庭神经鞘瘤Hannover分级的代表性磁共振图像。

目的:我们提出Hannover分级系统的评估者间和评估者内部的可靠性（the intra- and inter-rater reliability）。方法:经医院伦理审查委员会批准后，40例大小尺寸不同的前庭神经鞘瘤患者的MRI横断面组作为研究样本。四名评估者（rater）获选对50项扫描作Hannover分级。评估者间和评估者内部的可靠性使用Fleiss的kappa、Kendall的W和组内相关系数(Intraclass correlation coefficient，ICC)进行计算和报告。结果:使用Fleiss' s kappa(0.49)测量的评价者间观察者可信度是中等的（Inter-rater observer reliability was found to be moderate when measured using Fleiss' kappa ），使用Kendall's W(0.93)的评价者间观察者信度是非常强的（extremely strong using Kendall's W），使用ICC(0.88)计算的评估者间观察者信度是极佳的（excellent as calculated by ICC）。结果均具有统计学意义(p<0.05)。Hannover分级的内部评分者的可靠性范围从0.77到1.00(基本到完美)。根据Kendall的W和ICC的评估，所有的评估者都得出了近乎完美或极好的共识(near perfect or excellent agreement)。结果均具有统计学意义(p<0.05)。

讨论:前庭神经鞘瘤的特征是其大小、向内听道外延伸程度和脑干受压迫的严重程度。不同的分级系统试图对不同大小的肿瘤进行分类，并广泛应用于神经外科和耳科（otological）文献。这些系统使各医院之间的交流成为一种标准化的方法，并试图建立一种简单、统一的描述语言。这样的分级必须证明评价者之间和内部的可靠性，以便在临床实践中有用。我们之前已经证明了1998年发表的Koos分级法的可靠性，该分级法将前庭神经鞘瘤分为4个不同的级别。在KOOS分级量表之前，于1997年首次描述的Hannover分级法，将肿瘤大小分为七个级别之一。更多的潜在等级可能会提高Hannover分级法的描述能力，但这可能会以降低可靠性为代价。在这里，我们试图评估Hannover分级中评级者之间和内部的可靠性。据我们所知，这是第一个评估这种普遍存在的评分量表的可靠性的研究。通过Fleiss kappa，评分者之间的信度是中等的(0.49)，当采用Koos研究时，与相同的评分者之间的信度相比(0.71)更差。通过Kendall s W和ICC，评价者之间的信度分别非常强和优秀。这些结果与我们的推论KOOS可靠性研究的结果相同。在我们目前的研究中，评价者内部的可靠性，虽然相当大，几乎完美，但不像KOOS分级那样强。这些发现是有意义的，因为Hannover分级法中增加的潜在等级可能导致更多的多变性。在评估Hannover分级T3a、T3b和T4a评级时，192个评分者对填充CPC、脑干延伸和压迫的解释可能存在差异。虽然这些不同的分级有助于描述肿瘤，特别是较大的肿瘤，但它们可能会削弱可靠性。KOOS分级法和Hannover分级法通常用于已发表的关于治疗和手术结果的研究。在临床实践中使用这些分级量表之前，了解这些量表的可靠性是很重要的。在这里，我们报道了Hannover分级至少有中等的评分者之间的可靠性，并提供证据支持其在未来的研究/试验的临床应用。然而，与Koos分级法相比，Hannover分级量表并没有表现出很强的内部可靠性。因此，如果临床决定是由单一或少数评分者对肿瘤进行分级，则应谨慎使用该量表。虽然我们已经证明了Hannover分级的足够可靠性，但仍需要进一步的研究来验证KOOS分级量表和Hannover分级量表。目前，我们正在对前庭神经鞘瘤显微手术和放射外科的结果进行Koos和Hannover评级的回顾性评估。我们希望我们的结果将有助于患者/家庭咨询，并通过标准化、可靠和有效的分级系统促进关于治疗和预后的讨论。结论:Hannpover分级是一种可靠的前庭神经鞘瘤分级方法。这支持了它的继续使用和先前发表的文献结果依赖于这个分级的研究。需要进一步的研究来评估它的有效性，确定它在术前咨询和决定显微外科和放射外科结果中的作用。我们已经证明Hannpover分级是对前庭神经鞘瘤大小的可靠分级系统。这支持对其继续使用，也支持先前发表的依赖于这个分级的研究文献结果。需要进一步的研究来评估它的有效性，确定它在术前咨询和决定显微外科和放射外科结果中的作用。