熊继柏：一个被下了病危通知患者的中医诊治过程
简介：熊继柏（1942-）， 国医大师。国家级名中医。十三岁习医，十六岁行医，从事中医临床五十余年，从事中医高等教育三十多年。通晓中医经典，谙熟方药，临证善于辨证施治，因证选方，因方用药，是国内外著名的中医专家。善治各种内科杂病、妇科、儿科病证，以及各种疑难杂证。
医案
治发热、喘促、胸腔积液病人（病毒性肺炎并胸腔积液，危重病症）
【诊疗经过】
再讲一个故事，治疗一个发热、喘促、胸腔积液的病人。这个病人姓唐，40岁，2012年3月，在湘雅医院住院1个月，由于病情危重，医院给他发了一个病危通知。病人持续喘促、咳嗽、高热不退，兼以胸闷腹胀，咳带血的黄色痰。西医的诊断是3个：第一个诊断是大叶性肺炎，后面打了个问号；第二个诊断是病毒性肺炎，打了个问号；第三个诊断是胸腔积液，这个没打问号，这是CT发现的。病毒性肺炎，大叶性肺炎，高热不退，喘促，吐血痰，吐黄痰，有胸腔积液，胸闷、腹胀，脚还有点肿，肿得不厉害。这个病人呢，本来应该在医院里看，可是病危通知一发，病人家属及他单位领导们着急了。他单位的领导立马打电话找我，我一看医院的最后诊断结论是病毒性肺炎，并且发了病危通知，显然病情严重。只见病人呼呼喘气，又高热，体温达到40℃，又连连咳嗽，一咳就吐出带血的黄色痰。舌苔黄腻、脉滑数。
这是个急症，也是个重症。病人心情很差，我给他把脉时他说：“我没搞头了，我知道。”病人舌苔黄腻，脉滑数。用个什么方呢？用个宣白承气汤加小陷胸汤合瓜蒌椒目汤。这个病的焦点在哪儿？它的焦点是痰热阻塞胸肺：痰热阻塞，一个是火热，一个是痰浊，阻塞了胸肺。并且胸腔有水饮，医院已经发现有胸腔积液，西医帮我们发现的，而且病人足肿啊，这不有水吗？我们准确地讲就是痰饮夹热阻塞胸肺，也可以讲痰热阻塞胸肺，兼水饮停聚。这个病的焦点，首先要解决痰热，然后要化水，用宣白承气汤合小陷胸汤就是解决痰热的；用瓜蒌椒目汤就是解决胸腔的停水。所以3个方合用，药就比较多一点，宣白承气汤，杏仁、瓜蒌、生石膏、生大黄，这就是4味药；小陷胸汤，黄连、法夏，这瓜蒌是重复的，合前面就是6味药；瓜蒌椒目汤，瓜蒌已经用了，还有椒目、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、车前子、葶苈子、桑白皮。给这个病人的处方开了十几味药，有所谓双管齐下，我这是三管齐下。哪三管呢？第一，泄肺火；第二，化痰浊；第三，利水饮。这三管齐下，开10付药。把这个病人送走以后，他的领导来问我：“还有没有救？”我说：“应该有救。”他说：“听到你这句话我就放心了。”我说：“还不至于死，应该有救。”10付药吃完，这个病人到我门诊部去了，自己走去的，此后到门诊部又去了2次。一次开半个月的药，40天之后，彻底好了。
【简要阐述】
（1）中医辨治喘促以虚实为纲
关于这个病例，有几点启示：一个启示，中医治喘促，有一个基本的辨治大纲，就是虚实两纲。我们中医啊，不论是内科医生、妇科医生、儿科医生，还是外科、皮肤科医生，临证治病，都要做到心中有数。什么是心中有数呢？就是对于每一个病症，都要掌握它的基本规律，并且要掌握它的基本辨证治疗大纲。对于喘促证无非就是两种：一种虚证，一种实证，这是我们首先必须心中有数的。喘促的实证，有属于风寒的，有属于痰饮的，有属于火热的，这是最常见的3种。喘促的虚证，有肺虚，有肾虚，这不很清楚了吗？作为中医，首先在脑子里面就掌握喘促证分5种，2大类。不论是什么喘促，不论是病毒性肺炎，还是腺病毒肺炎，或合胞病毒肺炎，或是大叶性肺炎，中医都要辨证施治。或属于火，或属于痰浊，或属于外寒，或属于水饮，痰饮里面还有属于热的和属于寒的，对于这些，我们心中有数就好办了。虚证的表现特点：动一动就气喘，说话语不接续，呼吸又困难。虚证要么是肾虚，要么是肺虚，各有各的特点，也要心中有数。如果医生心中没数，这病人一来就蒙了，还有什么办法呢？只有做到心中有数，辨证才能准确，治疗也才能准确。
（2）中医诊病要善于借用西医现代诊疗手段
中医并不排斥西医，个别西医讲中医的坏话，那是个别西医无知；如果我们个别中医也讲西医的坏话，那也只能说是无知。中医不仅不能排斥西医，而且要善于借用他们的诊疗手段。我不是个西医，我是个纯中医呀，但是我经常借用西医现代的诊疗手段，他们的检验结果你要看呀。比如那个病人胸腔积液，是B超或CT看出来的，不是我看出来的。他的那个CT一照，病人胸部、腹部或脑部有水就给照出来了，不需要我去分析推测呀。当然我也可以察觉，但我要仔细观察分析呀。中医讲悬饮，“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》）但我要好久才发现得了，要通过症状观察、分析、推测，才能够推测他是否有悬饮。西医的仪器一检测就晓得他有没有水，那比我们快多了，这就借助了现代的先进手段啊。那我们为什么不借用呢？所以中西医结合，它是结合的先进手段。我们作为中医结合西医的什么？就是要结合它们的先进手段，帮助我们的诊断。而治疗那是我们自己的事，他的诊断结果出来以后，我们还要通过辨证分析。发现病人胸腔有积液又怎么样，胸腔有积液我们用十枣汤迅猛逐水行不行？不行。这个病人是痰热，可不能见到悬饮就用十枣汤啦。我们借用西医的诊疗手段，临床时作为参考，然后辨明病证，因证施治，这才是正确的路子。
（3）关于瓜蒌椒目汤、宣白承气汤和小陷胸汤
宣白承气汤出自吴鞠通的《温病条辨》。吴鞠通讲“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。喘促不宁，就是喘促很厉害；痰涎壅滞，痰很多；右寸实大，即右手寸部脉象诊候肺气，脉象右寸实大意味着什么？肺火特别重。肺部有火热，痰涎壅滞就是痰呀，那不就是痰热壅肺吗？痰热壅肺用宣白承气汤。宣白，白者肺也，不就是宣肺吗？承气，为什么要用承气汤里的大黄呢？肺与大肠相表里，肺热要通过大肠把它泻下去，称为“表里同治”。但这一定是在没有表证的情况下，如果是在有表证的情况下，我们不能用宣白承气汤，要用什么呢？要用麻杏石甘汤。这个病人没有表证了，他已经病了1个月了，哪有什么表证症状呢？所以要通过大肠来清泄他的火热，用宣白承气汤，实际上是既清肺热，又泻大肠。这是第一个方。
第二个方，《伤寒论》中的方，张仲景的小陷胸汤。小陷胸汤本来是用以治小结胸的，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）。温病学家说，用小陷胸汤，“舌苔不黄腻、黄滑者，小陷胸汤不可用”，这是温病学家的认识，非常到位。什么意思呢？黄连、法半夏、瓜蒌实，这三味药构成小陷胸汤，是治疗痰热结聚在胸膈的病证，张仲景称之为小结胸病。张仲景讲的小陷胸汤是治疗心下痛，而这个病人不是心下痛，而是气喘胸闷，这只是症状表现不一样啊，他还是痰热结聚在胸膈。我们中医治病是针对病机，不是专门针对症状，所以这个小陷胸汤，严格来讲是我借用的，把它借来的，治疗气喘胸闷。它只清痰热，治痰热结聚胸肺，所以用了小陷胸汤。
第三个方就是瓜蒌椒目汤。瓜蒌椒目汤是后世的方，是专门治胸腔积液的。我们治疗胸腔积液，古人是用十枣汤，那是《金匮要略》中的方，汉代张仲景的方。十枣汤是大枣、甘遂、大戟、芫花，除大枣之外，其余三味药全是有毒的药，药性非常竣猛。“文化大革命”以前我用过，“文化大革命”以后我就没用过了。我们现在基本上不用，因为它是有毒的。你得有个平和的方，平和的方是什么呢？就是瓜蒌椒目汤，它就代替了十枣汤，所以我从来不用十枣汤，而用瓜蒌椒目汤。
这3个方，前2个方只清痰热，后1个方只泄胸水，所以这个病人好得快呀。10天就把他的几个主要症状全部拿下来了，服药10天之后，由一个抬进来的病人、一个发病危通知的病人，转而自己能走到门诊部去了，所以这是个奇迹。
（4）学好中医须在掌握理论知识的前提下努力实践
我还想讲一点，我们要当一个好中医，要学成一个好中医，也可以讲我们这个学科，你要学好，必须掌握两方面的知识。一个方面的知识是理论知识，这个理论知识，其实就是书本知识。另一个方面的知识就是实践知识，我想其他的学科也应该是这样。但是作为中医学科，它是一个实践性很强的学科，它离不开实践，所以我们学中医既要有书本知识，更要有实践知识，二者是缺一不可的。比如说我前面讲卫气营血辨证法则，我刚才讲喘证的辨治大纲，我刚才又讲这些汤方，这不都是书本知识吗？但是这些书本知识，你如果不去临证实践，即使你看到这个病以后，你也辨不了；另外，你看到这个方以后你选不上，你说是不是？所以这实践知识是非常重要的。因此我一贯倡导，中医一定要注重临床，必须立足临床，就是这么一个道理。中医的知识源于这么两个方面，理论与实践要紧密结合，这一点我们是必须倡导的。