早读 | “医生，打入身体的内固定要取吗？什么时候取最好？”
内固定取出术基本概述
一般认为内固定取出术是简单安全的手术，这也是一般临床医生的共识。但也恰恰是这种观念导致在某种程度上忽视了内固定取出术潜在的风险。尤其是专业资质不够或低年资医生进行手术操作，潜在的风险可能被放大。
内固定取出术看似没有技术含量的小手术，但实际工作中会碰到较多困难，如内固定物残留、取出时间延长、危险程度增高及发生并发症（如骨折、大出血、感染、伤口不愈合、骨折不愈合、组织损伤）。若没有充分的术前准备， 并根据术中具体情况做出恰当的处理， 可能会留下隐患甚至导致医疗纠纷。
所以，在取出内固定物之前，就应根据具体情况、慎重衡量手术风险、收益， 再来确定是否取出。
内固定物取与留的评判
（1）内固定取出术适应症：
①骨折愈合，但有不适症状出现，如疼痛、感染、功能受限等；
②股骨的钢板固定或者股骨短节段髓内钉固定；
③固定下胫腓关节的钢板螺钉；
④内固定周围发生腐蚀性骨吸收或有松动、断裂迹象，比如脊柱内固定松动；
⑤特定职业，如运动员、杂技舞蹈演员等，有应力骨折的风险，应考虑取出；
⑥患者或者儿童患者的家长不愿面对内固定长期滞留体内的不确定性，主动要求取出者。
（2）需提早取出的内固定物：主要是造成肢体功能障碍和对临近结构引起刺激的内固定物，如跨关节的内固定物（关节融合除外），下胫腓联合内固定物等。
（3）需尽量取出来的内固定物，如：
①年轻人，身体素质好、恢复快，内固定取出后的创伤愈合快，尽量取出；
②影响到身体功能，尤其是近关节部位的钢板，如肩锁关节部位的锁骨钩钢板，功能需求高者尽量取出；
③特殊部位，如尺骨鹰嘴部的钢板固定、外踝的钢板固定，尽可能取出。
（4）可不必取出的内固定物，如：
①上肢内固定物，AO认为上肢内固定物没有必要也不推荐取出；
②年龄大者，内固定物又无明显影响的；
③患有免疫缺陷疾病，如艾滋病、严重肝炎等，或者局部循环障碍，如糖尿病、周围动脉血栓形成、骨瘢痕等，需认真权衡内固定物取出的利弊；
④内固定物的位置，有些内固定物置于容易发生血管或神经损伤的部位，如肱骨干等，无症状可不必取；前臂骨折，可能发生再骨折，也可不取；骨盆骨折，多无感觉而且取出较困难、创伤大，可不必取出；
⑤下肢骨折一般要取内固定，不过单个螺丝钉内固定或年老者也可不取内固定物。
（5）必须取出来的内固定物，如：
①接骨金属可能污染，骨折完全愈合后就要把它取出来；
②有可能发生过敏反应的内固定物，根据反应的强度决定是否取出；
③外固定架或克氏针，可能发生移位或针道感染，一般需要完全取出；
④还需要进一步手术治疗，如关节松解、神经松解、肌腱松解或瘢痕修整等，如骨折已经完全愈合，可一并取出内固定物。
内固定取出最佳时间（AO推荐）
内固定取出时间常在固定术后1年左右，应根据骨折愈合的具体情况进行分析，比如前臂骨折，内固定取出时间AO原则规定至少在2年以上，过早取出可能导致再骨折。在时间选择上，一定要根据具体情况决定，比如骨折愈合时间、X线检查等。
AO推荐内固定物取出的时间表（供参考）
内固定取出风险因素及相关对策
（1）内固定取出的风险因素
①神经损伤：相关报道指出术前风险判断不足、术中经验不足，易出现严重的神经损伤病例，其中肱骨及桡骨近段取钢板发生神经损伤比较常见。
②再骨折发生：解剖因素、固定材料及方法、骨折的粉碎程度及复位固定技术是常见风险因素，其中臂及股骨下段钢板取出发生再骨折比较常见。
③发生感染：对于原本就是开放性骨折或手术后有感染过程，在取内固定术后可导致感染的风险增加。
④内固定取出困难：对于一些特殊的情况、病人，内固定取出有一定的难度，不仅是本身问题，对于术者也有一定的挑战。
（2）内固定取出困难的对策（仅供参考学习）
①螺钉钳夹取出法：适用于游离的螺钉出现滑丝或者钢板上的螺钉已经拧出部分出现尾帽滑丝，可选用咬骨钳或者老虎钳钳夹紧螺钉尾帽取出。
②折弯旋转钢板法：适用于锁定钢板上单独1枚螺钉取出困难，先将钢板以剩余的1枚螺钉为中心进行折弯，然后反螺纹方向进行旋转钢板，利用螺钉与钢板之间锁定为一个整体的原理将螺钉旋出。
③空心钻皮质骨开孔法：适用于单独螺钉或锁定加压联合孔钢板上的螺钉取出困难，先用克氏针在螺钉周围皮质骨上钻口或用空心套钻直接钻孔，对于联合孔上的螺钉，先用克氏针将与螺钉紧密相连的滑动孔钻孔，然后利用骨刀将螺钉和钢板整体滑向钻孔一侧后将钢板螺钉一起取出。
④反向加压套筒螺钉取出法：适用于直径较大、螺钉尾帽较深的滑丝螺钉，利用锥形反向螺纹攻丝取出器插入已经滑丝的螺钉尾部内反向攻丝，随着摩擦力增大带动螺钉旋出。
⑤开槽法：适用于髓内钉出现主钉尾帽取子不配套或者滑丝，先取出锁钉后在锁钉部位开 1~2 cm 单皮质骨槽，然后从开槽处将髓内钉逆行冲出。
⑥部分取出法：适用于涉关节的内固定物取出困难，这种情况需要与患者或其家属充分沟通并建议进行部分内固定物取出，保留取出困难的螺钉或钢板。
⑦钨钢钻打磨螺钉取出法：是解决螺钉取出困难的终极方法，在其他方法都不成功时才使用。
内固定取出术相关注意事项
①前期准备：术前需要仔细阅片，了解骨痂生长情况，明确内固定物的类型、数量，充分准备所需器械。
②显露充分：内固定物取出术有时手术切口比初次手术时还要大，术中需要充分显露钢板螺钉；而且取螺钉第一次用力旋转时非常重要，一定要在取子与螺钉尾帽充分接触后再发力旋转，必要时可以用骨锤轻轻在取子尾端轴向敲击几下增加取子与螺钉尾帽的接触面积和摩擦力，减少螺钉滑丝的发生。
③从易到难：先将容易取出的部分逐一取出，再来解决取出困难的部分，而且针对不同原因和类型，在选择解决方法时也要遵循先易后难的原则，首先选择损伤最小、用时最短的方法。
④充分沟通： 术前需要与患者及家属充分沟通，告知可能出现的常见并发症，术中一旦出现取出困难，需要与患者或家属再次沟通。对于特殊部位的内固定物，如果强行取出可能会造成骨折或神经、血管的损伤，这时容许对患者不造成影响的内固定物残留。
虽然内固定物取出术中经常会遇到各种意外导致取出困难， 但只要做好充分的术前准备， 合理选择内固定材料和配套操作器械， 平时养成良好的操作习惯， 遇到困难时沉着冷静思考， 一般情况下均能顺利取出。遇到特殊困难时， 不可鲁莽行事， 若完全取出内固定物会影响骨骼的稳定性时， 可酌情保留部分内固定物， 以防止术中、 术后再次发生骨折，导致不必要的医疗纠纷。
参考文献：
[1] 王伟雄 王炜昌 王荣生 石裕明 许育东 何立文,四肢骨折普通钢板内固定取出的手术风险分析 2018年4月第34卷第4期
[2]杨彬 肖荣驰,腰椎内固定物是否取出的论证分析 2018 Vol.5 No.71
[3]王威 蔡贤华 黄朝靖,锁定钢板螺钉内固定物取出困难原因分析及取出技巧.中华创伤骨科杂志2017年4月第19卷第4期
[4]万永鲜 阳运康 卓乃强 葛建华 鲁晓波，骨科内固定物取出困难的常见原因及应对策略.中国骨与关节损伤杂志 2016年11月第31卷第11期
[5]刘振东 马梦然,内固定物是否应该取出.中国矫形外科杂志 Vol 15,No 12 Jun.2007
[6]文文 佘远举 熊健,内固定物取出困难的对策及预防.生物骨科材料与临床研究 2016年04月第13卷第2期
[7]张凯 关于内固定取出困难分析及处理.临床研究 2012年1月
[8]王满宜 杨庆铭,骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社，2003.24-726
[9]Busam, Matthew L. MD, Esther, Robert J. MD, MSc, Obremskey, William T. MD, MPH Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: February 2006- Volume 14-Issue 2-p 113-120 Articles
[10]A lzahran i AG,Behairy YM,A lhossan MH,et al Removal of internal fixation in pediatric patients [J].SaudiMed J,2003,24(3):254-255.
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