半夏泻心汤+防风、荜茇治疗矢气频频，俗称放屁多
解读半夏泻心汤□刘卫红河北省石家庄市和平医学门诊部 半夏泻心汤是治疗胃病的千古名方，紧紧扣住了慢性胃病的主要环节，临床疗效显著。笔者首先简述一病例如下。 赵某，女，50岁。患慢性浅表性胃炎十余年，间断发作，间断治疗，近日发作频繁，症状加重，遂前来就诊。 刻诊：上腹部、胸骨后烧灼，返流频繁，胃脘疼痛，压之更甚，喜暖；大便微溏。舌尖红，舌苔白微厚，右关尺沉弱。 辨证：胆腑郁热，胃脘寒滞，脾肾阳虚。 处方：黄连3克，黄芩10克，香附10克，川芎10克，法半夏15克，陈皮15克，茯苓15克，甘草4克，竹茹12克，炒枳实12克，干姜（捣）6克，党参12克，大枣4枚（撕开）。5剂。 患者服药自觉烧灼感大减，胃痛显减，偶尔还会有轻微胃痛、烧灼，原方继服7剂而愈。 在此，笔者想浅析该方结构，以助对胃病病机的深层认识。半夏泻心汤实际上由三组药组成：一是黄连、黄芩清胆泄热；二是法半夏、干姜和胃气，散寒滞，辛开导滞止痛；三是党参、大枣、炙甘草健脾益气。可以说是紧扣“胆、胃、脾”三个环节，靶向用药，目标明确。 对于慢性胃病病人，绝大多数都是寒热并见，虚实夹杂，很少有纯寒纯热的情况。往往既有口干口苦、咽部充血，胃脘烧灼，舌红，胃黏膜充血、糜烂、水肿等热象；又有胃脘怕凉、喜按、疼痛等寒象。笔者认为，“热在胆腑，寒在胃腑，虚在脾脏”，集中反映了本病的基本规律。 浅表性胃炎病人多见舌苔厚浊，笔者常把“法半夏”扩充为温胆汤，增强和胃化浊之力；把“干姜”丰富成干姜、香附、川芎，增强辛开、化瘀、止痛之力。 教科书中说本方的特点是“辛开、苦降、甘调”，但笔者一直觉得这句话太空泛，不好理解，落不到实处。后来感觉豁然开朗了，这不正是“辛开胃滞（法半夏、干姜）、苦降胆火（黄连、黄芩）、甘调脾虚（人参、大枣、炙甘草）”吗？理解到这个份上，再到临床心里就有了一种踏实感，使用本方便有了把握。 在临床中还有一点需要注意，“胆热、胃滞”仅仅是本病的“标象”，当这些问题解决了之后，最后一环是健脾、补肾、扶正气，只有走到这个环节，把机体的“本”培植好了，才能有远期的疗效保证。 也就是说，我们一定要有“局部”和“整体”的观念，知道治疗最终要走向哪里，这对于一个中医来说很重要；否则只会在表象上觅觅寻寻，来来回回，终因找不到最后的归宿而无法收功。《伤寒论》中的智慧（28）《伤寒论》和方之四：半夏泻心汤□陈明北京中医药大学 《伤寒论》中治疗胃病的和方，是临床上较为常用的治疗胃病的方剂。 现在的胃病较为多发，如我们大家熟知的浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎、胃及十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃螺旋菌感染、胃下垂、小儿消化不良等等。中医认为，引起胃病的原因，与饮食及情志因素密切相关。饮食方面的因素多见有：饮食不规律、饥饱失调、偏食、挑食、过食辛辣刺激、肥甘厚腻之品或寒凉冰冷食品等；情志方面的因素主要是各方面的压力过多、过大，长期的情绪压抑，或思虑过度，以及暴怒等，都会直接伤胃或通过肝胆、脾肺影响到的胃的消化功能；还有一些胃病则是由于长期服用化学药物造成的。 半夏泻心汤治“心下痞”等病 “心下”指的是胃，因胃在心脏的下面故名。“痞”，堵塞的意思。“心下痞”就是胃脘有堵塞感。《伤寒论》治疗“心下痞”的和方，用半夏泻心汤类。之所以把它们归为和解的方剂，是因为它们治疗寒热错杂的“心下痞”，方子中既用热药，又用寒药，为调理寒热的代表方剂。半夏泻心汤到底治疗什么样的胃病呢？以一则案例说明： 一青年男性患者，素嗜酒，又因饮食不规律致发胃病，检查诊断为“浅表性胃炎伴螺旋菌感染”，经常感到吃了饭以后不往下走，胃脘发堵，但不胀不痛，晨起恶心，大便不成形，但又黏滞不爽，粘在便盆上。患者不敢吃凉东西，吃了以后就拉肚子厉害，胃更加的堵闷；不敢晚上吃饭，吃了以后就会因胃脘堵闷而难以入眠，所以经常是晚上饥肠辘辘而又不敢吃饭，非常痛苦。家人认为是喝酒闹的毛病，于是他一狠心就把酒戒了，但仍然是胃脘堵闷，而且越来越重。 病人来看病时反复强调他是胃寒，因为不能吃凉的东西，通过望闻问切诊察，他的确有寒凉的一面，但病人又满脸痤疮，舌苔黄腻，从中医辨证上讲，又是胃热的表现。实际上，该患者是个寒热错杂的胃病，既有寒，又有热，他的寒并不在胃而在脾，一食凉就拉肚子，这种表现中医认为是脾寒所致，同时他又有胃热的症状，痤疮、舌苔黄就是依据。综合病情诊为脾有寒、胃有热，《伤寒论》的半夏泻心汤就是用于治疗这类病症，服用半夏泻心汤加味，一周后大便即成形，胃堵减轻，痤疮也有减少，加减服用一个月，全部症状消失，检测螺旋杆菌阴性。 临床上见到许多病人就是这样，上火很厉害，但却不能服凉的药物，一吃就会拉肚子，这些表现就可以用半夏泻心汤治疗。 半夏泻心汤的组成及功效 半夏泻心汤的药物组成：半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、大枣、炙甘草。 古人将胃的位置称为“心下”，所谓“心下痞”就是胃中痞闷，“泻心”也就是开胃、散胃中结聚的意思。半夏泻心汤这个方子可以分成三组药物：一组是半夏、干姜，属于辛温之品，所起的作用就是解决脾中的寒，又能散结消痞，称为“辛开组”；一组是黄芩、黄连，属于苦寒之品，所起的作用就是清除胃中的热，称为“苦降组”；一组是人参、大枣、炙甘草，属于甘温之品，在这里是补益脾胃的，称为“甘补组”。当然，半夏是方中主要的药物，简单说一下。 半夏属于天南科植物，主要成分是生物碱，如没有经过加工处理会引起中毒反应，所以生半夏是有毒的。现在的半夏都是经加工炮制，再加上煮半个小时，就没有了毒性。本药因采取的时间是在立夏与夏至之间，而得名半夏。因为此时半夏所含的有效成分生物碱含量最高，疗效最好。半夏是和胃降逆的圣药，任何类型的恶心呕吐都可以使用半夏，不过要经过适当的配伍才行，张仲景善用半夏与生姜配伍治疗呕吐，如小柴胡汤、生姜泻心汤、葛根加半夏汤、小半夏汤等，都是这种配伍。半夏的另一个作用就是化痰，配合陈皮使用，就是著名的二陈汤，用于脾胃痰湿的多种消化系统疾病，以及痰湿犯肺的咳嗽、气喘等呼吸系统疾病；如配合天麻，可以治疗风痰的眩晕、中风口眼歪斜、半身不遂等。此外，半夏还可软坚散结，用于治疗胃脘痞闷、瘿瘤、瘰疬、肿瘤等，半夏泻心汤使用半夏，上述三个作用都有。半夏的镇静作用也很好，不过量要大一些才起作用。 半夏泻心汤证的表现和病机 关于半夏泻心汤，张仲景是这样讲的，《伤寒论》载：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，《金匮要略》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”痞，就是堵塞的意思，一般不胀不痛，但也有伴有胀或痛的，只要是符合半夏泻心汤的病机，就可以使用，千万不要局限于症状是堵是胀还是痛，因为中医开方子是根据病机而用的。呕，就是呕吐，也包括恶心、打嗝一类的症状。肠鸣，就是肚子经常咕咕叫，但不是饿了后的那种饥肠辘辘，而是肚子经常叫唤，特别是吃了凉东西，或喝完水以后，还有的肠鸣声好像远方的雷声，《伤寒论》称为“腹中雷鸣”。肠鸣往往会有大便不成形，甚至是腹泻。这是脾虚寒的表现，因脾中虚寒，不能升清，运化失职，就表现为肠鸣下利了。而胃中有热，就会恶心、呕吐。脾主升清，胃主降浊，脾因寒冷不能升清，胃因有热不能降浊，从而使气机升降紊乱，就会痞塞到中焦胃脘这个地方，因为这个地方是气机升降的交通要道，所以表现为胃中堵闷，伴有恶心呕吐、肠鸣腹泻等病症，我们就称为半夏泻心汤证。 半夏泻心汤擅治胃肠源性疾病 “胃热脾寒”不只表现胃本身的病症，也会因此而引发诸多相关病症，如慢性口腔溃疡、长期失眠等，成为胃肠源性疾病，属于胃热脾寒、寒热错杂的，用半夏泻心汤都有良好效果。 慢性口腔溃疡：一个50多岁中年妇女，患慢性口腔溃疡多年，经常舌头、口腔多处糜烂、疼痛，发作严重的时候，连水也不能喝，反反复复发作，中间不发作的时间最长是一周，一般是一发作几周，好不到两三天就会又发作，中西医用过许多种办法治疗，我看她的病例上记载，中药清胃热的较多，但这个病人一吃凉药大便就稀，平常也不敢吃凉饭和水果，一吃肚子里就响个不停，每天晚上自行搓揉腹部，这样才能感到肚子舒服一些。这种表现就不是单纯的热或寒的问题，而是一个寒热错杂的现象。大凡慢性疾病久久不愈者，特别是慢性口腔溃疡，多是这种寒热错杂的表现。用半夏泻心汤治疗两周痊愈。半年后她带家人看病，告诉我她的口腔溃疡没有发作过。 失眠：中医讲“胃不和则卧不安”，意思就是胃里要是难受的话，会导致睡觉不安稳，甚至失眠，临床上这类的失眠症很多。一些长期失眠患者，用养心安神、疏肝理气的方法不能凑效，要考虑一下是否胃有问题，而一旦因胃不和而卧不安，往往就是寒热错杂的胃中不和，故这类失眠用半夏泻心汤治疗有很好疗效。 《黄帝内经》很早就认识到，人的睡眠与卫气的运行相关，白天卫气行于阳经，人就醒来，工作或活动；夜晚卫气运行于阴经，人就要睡眠了。这相当于人体生物钟的规律。而白天卫气行阳经是早上六点从足太阳经的精明穴（位于目内眦）开始，所以我们早上起床以六点为宜，以顺应卫气的运行规律。到晚上六点，卫气就会从足阳明胃经到达阴经，所以一旦胃中不适，就会影响到卫气的入阴，卫气不能顺利入阴经，人就会卧寐不安，长此以往，就会患失眠症。日常生活中，晚六点后，应尽量减少活动，以免影响卫气入阴而导致睡眠不安。如因胃中不和睡眠不安，就应当治疗了。《黄帝内经》用的是半夏秫米汤治疗“胃不和则卧不安”，半夏不但和胃，还有镇静作用，一个长期失眠的患者，往往有寒热错杂的现象，所以半夏泻心汤用于这种失眠效果很好。 半夏泻心汤类方 半夏泻心汤经过加减可以变化出许多方子来，如减去干姜的用量，加上生姜，就成为了生姜泻心汤，治疗水饮食滞的心下痞证；加重甘草的用量就变成了甘草泻心汤，治疗腹泻不止的心下痞证。《金匮要略》中用甘草泻心汤治疗狐惑病，此病一般认为与白塞氏综合征（即口、眼、生殖器三联征）类似。 半夏泻心汤、甘草泻心汤也可以用于口腔扁平苔癣病，这是一种慢性的皮肤黏膜病变，与精神情志因素有关，其病变多见于口腔内颊黏膜，多见于中年妇女，但男子也有所发。一个中年男子，两颊内黏膜扁平苔藓二年多，以舌触之，有异物感，平常口腔不敢受冷热刺激，否则苔藓加重，伴有消化不良症状，用甘草泻心汤（生甘草、炙甘草同用）治疗两月而愈。毛德西应用半夏泻心汤18法应用指征：胸脘痞满，纳呆气逆，苔腻舌红，脉象弦滑□ 张海杰 理萍王新鲜 河南省中医院 毛德西名医工作室 半夏泻心汤（由半夏、黄芩、干姜、人参、灸甘草、黄连、大枣组成）是《伤寒论》中最为常用的经方之一，河南省中医院毛德西教授对半夏泻心汤体验颇深，运用娴熟，经对近年来门诊病历统计，在治疗消化系疾病中，半夏泻心汤应用率有三分之一多。 他根据《伤寒论》有关条文，并结合诊治实践，总结出半夏泻心汤应用指征十六字：胸脘痞满，纳呆气逆，苔腻舌红，脉象弦滑。具体症状为：上腹部不适，或痞满，隐痛；或呃逆，嗳气，或泛酸，烧心；舌苔腻，或白腻，或黄腻，舌质暗红；脉象弦滑，或有数象。常用于慢性胃炎、食道炎、胆汁反流性胃炎、慢性胆囊炎、慢性消化性溃疡、慢性结肠炎等。并指出半夏泻心汤的作用机理在于，寒热互用以除湿热，辛开苦降以序升降，补泻同施以扶正祛邪。根据毛德西的门诊病例，今总结出临床应用18法，供同道参考。 半夏泻心汤加吴茱萸（或肉桂）：主治慢性胃炎伴有泛酸、呕恶者，方中黄连与吴茱萸配伍，为左金丸，有抑肝和胃制酸之功效。具体应用时，黄连与吴茱萸的用量比例为2:1。若将吴茱萸改为肉桂，为交泰丸，有交通心肾，清心安神之效。应用时，黄连与肉桂的用量比例为2:1为宜。 半夏泻心汤加夏枯草：主治慢性胃炎伴有头痛、失眠者，方中半夏与夏枯草为对药，半夏五月而生，夏枯草五月而枯，阴阳交替，引阳入阴，颇宜失眠症；夏枯草还可解肝经郁热之头痛，国医大师朱良春在此基础上加入珍珠母，以入肝安魂，用于多种肝病所致之顽固性失眠。 半夏泻心汤加藿香三味：即加藿香、佩兰、砂仁，此三味有醒脾开胃之功，合用之，主治湿浊阻中，阻遏纳运，五谷不馨，口腻而黏，或时有黏沫吐出，舌苔细腻，具体应用时，藿香三味以后下为宜。 半夏泻心汤加四神丸：主治慢性胃肠炎，湿热阻中，寒湿下注，上见痞满，下见泄泻，并见腹部隐隐作痛，舌苔白腻而滑。具有请上温下、除寒止泻之功。五味子用量宜小，量大易有作酸之虞。 半夏泻心汤加木香、九香虫：主治湿热阻中，胃气不降，郁而作痛，木香可以醒脾祛湿，九香虫善于散郁止痛，两味配伍，又有通络开窍之效，有人用此代替麝香，用于脑中风，也是经验一得。 半夏泻心汤加三花：即厚朴花、代代花、佛手花，三花具有辛香开胃、健脾化湿的功效。主治慢性胃炎，湿热阻中，气机不利，引起胃脘不舒，时时胀满，尤以午后为甚，或伴有呃逆，舌面有淡淡白腻苔，脉象沉滞者。 半夏泻心汤加防风、荜茇：主治慢性胃肠炎，伴有腹部气机不舒，时有肠鸣，口气秽浊，或矢气多，大便不畅。防风、荜拨具有整肠、理气、除腐、化浊之功效，对于腹部痞满，矢气频频者，乃为对应之举。 半夏泻心汤加鸡矢藤、鸡内金：主治慢性胃炎之纳呆食积者，鸡矢藤药性和缓，有明显的健脾和胃功效，特别宜于小儿和老人消化不良者；而鸡内金消食化积力强，二味合用，既可增进食欲，又可健脾消积，配入半夏泻心汤中，能明显提高消食运化功效。 半夏泻心汤加三芽：即加生麦芽、谷芽、稻芽，三芽具有疏肝健脾、开胃进食之功效。此方对于肝郁克脾（胃），肝脾俱郁之证候，如见胃脘及两胁胀满，进食后呃逆频频，精神疲惫者，多有疗效。 半夏泻心汤加乌贝散：乌贝散即乌贼骨、贝母，具有燥湿制酸之作用，是医家常用的健胃制酸剂。两方合用，对于消化性溃疡之烧心、吞酸、胃脘隐痛，或口中泛泛流涎者，常能收到“复杯”之效。 半夏泻心汤加百部、黄芩：主治胃食管返流引起的咳嗽。咳嗽是本病最常见的食管外症状之一，常被人忽视，而主症为胃灼热、泛酸及胸痛、恶心等，咳嗽多为刺激性干咳。百部、黄芩为清热止咳对药，具有清而不寒，止而不塞的功效。 半夏泻心汤加丹参、赤芍、降香：后三味为“小冠心二号”方，具有活血化瘀、理气止痛的作用，用于“心胃同病”者，即患慢性胃炎伴有心肌缺血者，常伴有胸闷、胃痞、舌质黯淡、时时呃逆。 半夏泻心汤加封髓丹：封髓丹即砂仁、黄柏、甘草，主治脾胃不和常犯口腔溃疡者，但其舌苔必黄腻或白腻，两方合用，具有清热化湿、培土伏火之效，多发者可加川牛膝、淡干姜（或肉桂），以冀引火归原，阴阳平衡。 半夏泻心汤加牡丹皮、栀子：主治由于脾胃湿热所引起的牙龈肿痛，或夜间睡眠时磨牙，咯咯作响，牡丹皮清热散瘀；栀子生用以清气分热郁，炒用以清血分热郁，临床随证选用。栀子用量宜小，以免苦寒太过伤及中气。 半夏泻心汤加枳术汤（丸）：枳术丸由枳实、白术组成，是健胃消食之名方，枳实消积滞，白术补脾元，由张仲景所创，张洁古发挥。一缓一急，一补一消，与半夏泻心汤配伍，主治脾胃湿热，虚中夹积，胃脘痞满，食而不化之慢性胃病者。 半夏泻心汤加黄芪、三七粉：主治消化性溃疡，症见胃脘隐痛，吞酸，烧心，或有黑便，身体日渐消瘦，黄芪补脾健胃，益气摄血，助血运行：三七粉可祛瘀血生新血，冲服为宜，两味合用，可促使溃疡愈合。 半夏泻心汤加生白术、杏仁、火麻仁：主治慢性结肠炎所致之便秘。生白术健脾促运化，杏仁降肺气以润肠，火麻仁润肠通便，其取效之妙在于生白术用量，一般成年人须30克或更多，顽固便秘者，可用60或90克。 半夏泻心汤加扁鹊三豆饮：三豆饮由白扁豆、赤小豆、绿豆、金银花组成，有利湿、清热、解毒的作用。两方合用，对于脾胃湿热引起的胃脘胀满，不思饮食，舌苔偏腻，伴有面部生痘、生疮、生斑者，是首选的复合方剂。引阳入阴清心安神浅谈治疗顽固失眠□ 刘卫红 河北省石家庄市东马路社区卫生服务站 患者张某，女，49岁，2013年12月6号初诊。 主诉：失眠3年。 3年前，因为精神创伤导致失眠，虽然时过境迁，心伤已渐平复，但失眠却不见好转，病人坚持不用安定，但失眠越来越重。 自述每晚只能在10点至凌晨2点之间浅睡，并伴有梦魇、心烦，舌尖略红，舌苔薄，脉弦细。 考虑柴胡加龙骨牡蛎汤证中的“胸闷、烦、惊”与病人表现相似，于是开原方加炒枣仁30克，连服14剂，梦魇、心烦稍减轻，但是睡眠变化不大，既没有睡眠时间的延长，也没有睡眠深度的增加。舌脉依旧。调整处方： 黄连（捣）10克，炒枣仁（捣）30克，夜交藤30克，法半夏60克，生薏仁60克，甘草10克。7剂，睡前服。 复诊：前药服后效果很好，睡眠时间和深度都有进步，凌晨2点醒了之后，还能再睡到6点，只是深度稍差；梦魇消失，心中安静，精神见好。原方再进7服，减半量，以巩固疗效。后随访得知，睡眠情况一直稳定。 中医认为，失眠的核心病机是“阳不入阴”，“心火”不能顺利通过“中焦”收藏于“肾水”之中；《内经》指出：“胃不和则卧不安”，说明胃路的畅达对于心肾的相交至关重要，这实际上也是“中焦主枢”的一个具体体现，这个枢机运转的好，那么，心肾就能顺利相交，如此，睡眠才有保证。反观临床，那些脾胃不好的病人绝大多数睡眠都不行。本案后来的处方思路实际上是抓了两个“靶点”：一是用黄连、炒枣仁、夜交藤清心安神；二是重用法半夏、生薏仁和胃开中，畅达胃路，以利心肾相交。 《灵枢·邪客》篇记载了一首治疗失眠的名方，即半夏秫米汤。其认为失眠的形成是由于卫气不得入于阴分，故夜间不能合目而失眠，并说此方对于新发之病，有“覆杯而卧”的效果。卫气不得入于阴分，何以用半夏秫米汤？伯高仅用交通阴阳几字概括之，后世医家虽多论及，但切中要害者莫如清代吴鞠通，他在《温病条辨》下焦篇中特设条文：“温病愈后，........，彻夜不寐者，半夏秫米汤主之。”卫气何以不能下交阴分而形成失眠呢？乃是因为“胃居中焦，为阳气下交的必经之路；中寒饮聚，致令阳气欲下交而无路可循，故不寐也。”半夏秫米逐痰饮而和胃，饮退胃和，中路畅通，则寐可立至。此方虽有覆杯之效，但历代医家多增味而用，这可能与原文对半夏秫米汤证的论述不清有关，唐代孙思邈在《千金要方·胆腑病》中立千金流水汤治虚烦不得眠，方中除半夏秫米外，另加酸枣仁、生地、茯苓、远志、黄芩、生姜等。上世纪三十年代丁甘仁先生常以半夏秫米汤合温胆汤治疗失眠。施今墨先生则常用半夏秫米汤合异功散治疗此证。近阅《王修善医学笔记》，书中记述一位干部，因工作繁忙，用脑过度，昼夜不寐，已一周余，伴干呕、厌食、体倦、脉滑，王氏抓住主症，以半夏秫米汤原方一剂而愈。 笔者体会，临证善于抓主症很重要，往往主症一平，则病入坦途。当面对病情复杂，多重病机的时候，有时候需要通盘考虑，处方面面俱到；有时候又需要扣紧主症，单刀直入；这里面的轻重缓急怎么把握，治疗次第怎么安排，很能考验一个中医的水平。 仝小林主张“症——证——病”的处方模式，处方中的君臣药针对主症，以尽快缓解病人的痛苦；佐使药针对证候；另外，针对西医的病，会对病用药，以改善病人的西医“指标”。比如，一个痛风的病人，辨证属于痰热结滞，他会一方面用小陷胸汤针对证候；一方面用威灵仙、秦皮，针对“指标”，以降低血尿酸；这样，不仅病人症状得到减轻，西医指标也会好转，效果很好，对病人很有说服力。 治疗失眠，仝小林指出，只要符合“心烦失眠”表现者，即使舌脉与主症不符,也可根据主症直用黄连阿胶汤。 又如，一个糖尿病重度胃瘫的病人，主诉是顽固呕吐、严重便秘。辨证属于脾阳虚衰。处方结构： 1.针对“主症”——用旋覆花、代赭石、法半夏、生姜、茯苓止呕；大黄、肉苁蓉通便； 2.针对“证”——用附子理中汤温振脾阳； 3.针对“病”——用重剂黄连降血糖。 笔者认为，面对这样一个脾阳虚衰的病人，用30克黄连风险很大，因为舌脉症并不支持，但是事实证明效果显著，可见，仝小林的观点来自临床，很可靠，值得我们学习。