UC头条：尿酸高别只想到饮食, 这12类药物可能是“罪魁祸首”
谈到高尿酸血症和痛风，表面上坚强的男子们内心也会为之一颤，这一颤带着三分害怕、三分疼痛和四分辛酸无奈。高尿酸血症和痛风越来越年轻化，而在这一届青年人中，有多少是因为宴请招待拼酒应酬而吃吃喝喝出来的？不过今天咱们不老生常谈说饮食，来聊聊由药物引起的高尿酸血症。
我们知道，高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合症，无论是男性还是女性，非同一日的2次血尿酸水平超过420μmol/l，就称之为高尿酸血症。血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度就会在关节局部形成尿酸钠结晶并沉积，诱发的局部炎症反应和组织破坏称之为痛风[1]。尿酸来源于食物和内源性嘌呤代谢，通过肾脏和消化道排泄。在代谢正常的人体内，尿酸的生成和排泄之间存在一个平衡，但凡尿酸生成过多或尿酸排泄减少都会造成高尿酸血症。而在临床中应用的一些药物，也会影响尿酸的生成或排泄，导致血尿酸水平升高，甚至可造成痛风发作，一起来看看有哪些药物需要注意吧。
一、利尿剂
利尿剂中的袢利尿剂和噻嗪类利尿剂是临床中最常见导致高尿酸血症的药物。在心内科和呼吸科，对于维持出入量负平衡的患者而言，利尿剂的应用十分普及。利尿剂通过2个方面影响尿酸水平。一方面应用呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等药物减少血容量，增加肾近曲小管对尿酸的重吸收，另一方面由于袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和尿酸会竞争排泄，进而减少尿酸排出。利尿剂引起的高尿酸血症呈剂量依赖性，多见于长期或大量使用利尿剂者。因此，在处方利尿剂的同时需注意患者血尿酸水平及有无痛风发作。
对高血压合并高尿酸血症或痛风的患者不推荐单独应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，在众多降压药物中，血管紧张素II受体抑制剂（angiotensin receptor blockers, ARB）中的氯沙坦和钙离子通道阻滞剂（calcium channel blockers, CCB）可促进尿酸排泄，可以优先选择[1]。
二、阿司匹林
阿司匹林在临床应用中十分广泛，冠心病的二级预防、糖尿病中动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease , ASCVD）的预防等等，都离不开它。阿司匹林的抗血小板作用也是有目共睹。阿司匹林对尿酸排泄的影响和使用剂量相关，小剂量阿司匹林会升高血尿酸水平，大剂量阿司匹林则促进尿酸排泄进而降低血尿酸水平。而临床常用小剂量阿司匹林以降低心血管事件，对这类患者在监测阿司匹林出血风险的同时还需要监测血尿酸水平，避免高尿酸血症或痛风。
对冠心病或糖尿病患者而言，应用阿司匹林的同时通常还会处方调脂药物或降甘油三酯药物，推荐首选非诺贝特和阿托伐他汀，能在调脂的同时促进尿酸排泄。
三、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂能控制心率，是冠心病二级预防药物之一，也是治疗心力衰竭的“金三角”之一。应用β受体阻滞剂后可，肾脏血流量及肾小球滤过率降低，因此尿酸的排泄量减少，血尿酸水平增加，痛风的风险也会增加。在冠心病或心衰患者中，利尿剂和β受体阻滞剂联用十分常见，这个组合会大大增加高尿酸血症的发生，需提高警惕。
四、喹诺酮类抗生素
喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星多应用于呼吸道感染或泌尿系感染，也被称为“呼吸喹诺酮”。喹诺酮类抗生素与尿酸竞争肾脏排泄、造成肾脏机械系损伤及肾小管分泌功能紊乱，也会引起尿酸升高，但其引起高尿酸血症的机制尚不明确[2]。需要注意的是，对高尿酸血症或痛风患者，通常会应用碳酸氢钠碱化尿液，使尿液pH值控制于6.2~6.9，从而减少尿酸性肾结石的发生。但对于喹诺酮类药物引起的高尿酸血症患者不建议碱化尿液，因为喹诺酮类药物会在中性或碱性环境下在肾小管析出结晶，造成肾脏损伤。
五、抗结核药物
我国结核的发病率很高，应用抗结核药物患者基数众多。在抗结核药物中，吡嗪酰胺和乙胺丁醇均会增加高尿酸血症的发生。吡嗪酰胺的活性代谢产物吡嗪酸和乙胺丁醇都会和尿酸竞争肾脏排泄通路，减少尿酸的排出，造成高尿酸血症的发生。
六、果糖和含有乙醇的药物
果糖和含有乙醇的药物容易造成高尿酸血症不难理解。果糖是葡萄糖的同分异构体，进入细胞后迅速被磷酸化，ATP耗竭将增加嘌呤代谢酶的活性，加速尿酸的合成。乙醇促进尿酸生成、减少尿酸排泄，引起机体脱水，这些都会造成血尿酸水平升高。本身对于高尿酸血症和痛风的患者也建议避免高果糖食物和减少乙醇的摄入。
七、免疫抑制剂
免疫抑制剂用于器官移植、自身免疫病等，其中环孢素、他克莫司等具有肾脏毒性，会导致肾小球滤过率降低，引起尿酸潴留，此外肾小管功能受损使尿酸排泄减少，导致高尿酸血症。
八、抗肿瘤药物
抗肿瘤药物中有一类为细胞毒性药物，能有效杀伤肿瘤细胞抑制其增值，如生物碱类（紫杉醇）、烷化剂类（环磷酰胺）、铂类（顺铂）等。在应用这类药物进行化疗时，会造成肿瘤细胞和正常细胞的大量死亡，引起细胞内核酸、离子等水平升高，尿酸是核酸的代谢产物，因此容易造成高尿酸血症。在应用细胞毒性药物化疗时，还需警惕肿瘤溶解综合征，其表现之一为严重的高尿酸血症。
九、胰酶制剂和肌苷
胰酶制剂用于消化不良或胰腺外分泌功能受损的患者，是从新鲜的动物胰脏中提取的多种酶的混合物，主要成分为胰脂肪酶、胰蛋白酶和胰淀粉酶，其中含有大量的嘌呤成分。肌苷是次黄嘌呤核苷，是嘌呤代谢的中间产物，在体内可分解为尿酸。因此，大量或长期服用胰酶制剂和肌苷均会造成血尿酸升高。
十、烟酸
烟酸常用于降低血脂和治疗缺血性心脑血管疾病。烟酸在体内转化烟酰胺，参与氧化。烟酸会增加尿酸生成，也会减少尿酸肾脏排泄，大剂量应用可引起高尿酸血症。对于血脂异常合并高尿酸血症或痛风的患者需慎用烟酸，推荐非诺贝特和阿托伐他汀。
十一、左旋多巴
左旋多巴用于帕金森病及帕金森综合征的治疗，可以控制此类患者的震颤麻痹症状。左旋多巴是多巴胺前体物质，代谢产物为高香草酸和香草酸，会与尿酸竞争肾脏排泄通路，减少尿酸排泄，引起高尿酸血症[2]。
十二、维生素C
维生素C又称抗坏血酸，是一种抗氧化剂。不少美白化妆品中添加了维生素C，爱美人士或追求健康的人士也会在日常口服维生素C片。一般来说，小剂量摄入维生素C不会升高血尿酸水平。若长期大量使用，可使尿液中草酸盐的含量明显增加，可能发生尿液酸化、草酸盐肾病，部分患者也会造成高尿酸血症的发生。
原来在临床中有这么多可能引起高尿酸血症的药物，这里有一个小tip：药物引起的高尿酸血症一般来说是可逆的，停药后则恢复正常。如果明确考虑是药源性高尿酸血症，首先需要注意生活方式调整、适当增加饮水量，必要时可联合应用降尿酸药物，如果尿酸值居高不下，必要时则停药并寻找可替代药物，同时密切监测血尿酸水平。对于已经患有高尿酸血症和痛风的患者，在应用上述药物时则需警惕血尿酸再次升高和痛风的再次发作，在有可替代药物时避免选择影响血尿酸水平的药物。
参考文献
[1] 中华医学会内分泌学分会, 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）. 中华内分泌代谢杂志, 2020. 36(1): p. 1-13.
[2] 秦贵军, 药源性高尿酸血症. 药物与临床, 2015. 12(7): p. 19-26.