石冰教授谈谈【184】唇裂手术的特点是在静态下修复，动态下成型

唇裂修复手术已经越来越受到了医患双方的重视，这既是医疗发展的必然，也是唇裂手术特点所致。如果说既往医者对唇裂手术和腭裂手术修复难点是等同看待的话，今天，医者对待其看法已有了极大的不同。因为通过对腭帆提肌重建技术和软腭延长技术完美组合形成的SF修复方法，已可以让绝大多数腭裂患儿恢复正常的腭咽闭合和语音，即使极少数在一次手术后达不到，我们也完全有办法通过第二次手术使其恢复正常语音功能的条件，必要时再配以语音治疗，也都能恢复正常。我们最近的一组成年患者的结果显示，对大年龄腭裂患者，只要同期做好腭裂修复加咽成型手术，同样可以恢复正常发音的条件。

但对于唇裂的修复效果，我们还没有像腭裂一样的把握，只是较既往已经有了明显的进步而已。究其原因，是唇裂的修复目标太非医学化，完全不是用普通医学标准所能评判。例如获得正常的鼻唇形态，甚至获得比较美的鼻唇形态，普通人尚且标准难以统一，更何况是对畸形的软硬组织结构的修复。还有就是对术后远期鼻唇形态的效果变化规律与即刻术后效果间的内在联系难以把握。

患者或患儿家长很难理解，为什么即刻良好的手术效果，随着时间的推移，会发生改变，甚至明显改变。这是因为病人在麻醉状态下，医者利用前人已经开发出的各种手术原理包括几何学原理，再加上广泛应用的可吸收缝合线等，在患者完全松弛的静态状况下，按照医者的想法去修复和塑型。但麻醉过后，各种鼻唇组织始终处于动态之中，同时，鼻唇组织结构还在持续的生长之中，那么当时在静态被医者重建好的鼻唇形态就完全可能发生改变，这种改变有可能是很大的改变，有时甚至连医者都难以想象。这就使唇裂修复像工艺品制作般精细但完全不同于工艺品的制作。因此对医者提出了更高更难的要求，即唇裂修复的即刻效果，不仅要经得起鼻唇组织动态（也可称为发力如说话，哭笑时的状态）作用下的影响，还要经得起组织体积非匀速生长的影响，这种影响作用是每时每刻不知不觉中都在进行，医者虽然知道但难以控制。

医者对它的了解只能是在不断对既往病例观察中，积累出某种意识，然后再将这种意识应用到下一例患者的手术中，调整自己的技术。例如解剖游离各种组织的范围，缝合不同组织时的张力或缝合不同组织时的进针间距和缝合不同组织的深度等等，如此反复贯穿医者的整个职业生涯。这就是为什么我说过唇裂手术效果一半看得见，一半看不见。

谈了这么多相关的道理，其实对患者而言，是希望他们能够理解唇裂术后效果变化的规律，不要纠结在一时一刻的效果上；对医者而言，不要仅满足于唇裂术后的即刻效果。如果说我们的前辈在唇裂修复理论和方法还不完善的时代，重点追求术后即刻效果还可以理解的话，今天再以此为目标，就显得太惰性而不思进取了。

我们要逐步在术中有意识地预判术后可能发生的情况，在术中做出防范。例如唇裂术后鼻畸形易于复发的事实，我们就要在术中尽可能对鼻畸形做到过矫正预防之；又比如术后很多病例会发生患侧唇峰上移的继发畸形，我们在术中就要尽可能使两侧唇峰的旋转下降满足几何学条件或制备唇峰上微型三角形皮瓣进行预防，而不是利用麻醉时组织松弛及组织自身的可延展性去下降唇峰，如此术后唇峰上移的反弹在所难免；还有对唇红黏膜下组织尽可能做有限的分离，否则，不少病例会出现患侧红唇肥厚的现象。诸如此类的认识，医者行医时间越长，经验积累就越丰富，行为就越显得谨慎。

在这里谈谈我的认识和体会，可能不同的医者体会也会有所差异，目的是告诉患者如何配合医者，医者如何深入思考唇裂修复中的问题，从而提高我们对唇裂的远期修复效果。

▼