师徒对话实录：一例呛咳的辨证论治 / 开普饭

原创刘毅一三生 2021-10-25收录于话题#中医师承1#呛咳4#治咳小柴胡汤1#小青龙汤4十多年前看过余国俊老师写的一本书叫：《中医师承实录》，对于我学习中医的思维方式很有帮助，特别是这个师徒对话的形式很好——能把一个问题、一个病，一层一层刨析到位，很便于学习和理解。今天，我就仿照这个形式，也写一篇。2021 10 20 某女，30多岁，微信：“刘大夫您好，我是张**。十天前感冒，最开始是嗓子疼、身上冷，后来咳嗽的厉害白天晚上都咳，有黄痰，流黄鼻涕。后来其他都好了，就是咳嗽一直不好。现在气管还是有痰，白色泡沫痰，胸腔稍有闷感，一感觉气管痒就想咳嗽，咳的胸口处和扁桃体有点疼，不太容易上痰。在这边中医院拿了点药也不管事，还得请您帮我看一下。感谢”。舌淡红苔薄白略干。徒弟乙：“白色泡沫痰，胸腔稍有闷感，气管痒就想咳嗽，小青龙汤荆芥防风。胸口处和扁桃体有点疼，加小陷胸汤”。徒弟丙：“咳嗽白泡痰，气管痒用小青龙汤，痰不易上痰嗓子疼考虑稍微化热加石膏”。徒弟丁：“咳嗽泡沫痰，小青龙；痒咳，风象，加荆芥防风；胸闷稍疼，痰不好上来加瓜蒌”。一、与徒弟甲对话：徒弟甲：”我初看这个案例时，看到白色泡沫样痰时，第一反应是用小青龙汤，但是后来我再一看，该患者咳的胸口处和扁桃体有点疼，说明其咳得很厉害，同时不容易上痰，不符合小青龙汤的特点，因为小青龙汤心下有水气，会很容易吐出。并且该患者见舌干有热、气管一痒就想咳嗽，我就想到了小柴胡汤的治咳方，觉得这是一个呛咳，因为她一痒就想咳嗽，用治咳小柴胡汤治疗，胸闷再加瓜蒌。”我：大方向对了，处方也基本合适，但她还有扁桃体痛呢？不管吗？徒弟甲：她说扁桃体痛是咳嗽的，咳嗽好了不就不痛了吗？我：她说是咳嗽得痛，就是咳嗽的？她是大夫还是你是大夫？她知道还是你知道？你见过哪个病人咳嗽得嗓子痛？有的咳嗽了几个月，还有的咳嗽了半年、一年，也没见她嗓子痛。咳嗽是不会嗓子痛的。徒弟甲：哦，我知道了，应该再加上麻黄汤。随后，徒弟甲处方：柴胡24 黄芩8 半夏9 甘草9 干姜10 五味子10 瓜蒌10 半夏9 陈皮9 麻黄9 杏仁9 桂枝9。我：嗓子痛就是受寒，用麻黄汤可以，但量太大，你不能平均用方，她只是有点痛，说明外寒不重了，大部分已经进入了少阳，所以要以小柴胡汤为主，稍加麻黄汤就行。还有，瓜蒌用的量太小，瓜蒌用量要大一点：既可以宽胸，治她胸闷，又可以化痰。徒弟甲改处方：柴胡24 黄芩9 半夏12 甘草9 干姜10 五味子10 瓜蒌30 半夏9 陈皮9 麻黄5 杏仁5 桂枝5。二：与众徒弟对话：徒弟乙：“白色泡沫痰，胸腔稍有闷感，气管痒就想咳嗽，小青龙汤荆芥防风。胸口处和扁桃体有点疼，加小陷胸汤”。徒弟丙：“咳嗽白泡痰，气管痒用小青龙汤，痰不易上痰嗓子疼考虑稍微化热加石膏”。徒弟丁：“咳嗽泡沫痰，小青龙；痒咳，风象，加荆芥防风；胸闷稍疼，痰不好上来加瓜蒌”。我：“都抓住了一个白色泡沫痰，说是小青龙汤证。病人说痰是白色泡沫痰，但是很难咳出啊！如果小青龙汤证的话，要心下有水气，这个水会比较多，会比较容易咳出，痰也会比较多。你看舌苔，舌质是比较干燥的，所以这个不是小青龙汤。”我：“再者呢，患者说，她嗓子一痒就咳嗽，你看她这个意思是：她平时不痒痒，一痒她就咳嗽；再者，她一咳嗽，就胸口闷啊，那是不是与少阳有关系呢？所以说，是一个小柴胡汤证啊；那个嗓子疼啊，嗓子疼就不是小柴胡汤证，就是太阳的余邪未尽啊，是一个寒症啊，酌情加一点儿麻黄汤，少量的加，或者加麻黄附子细辛汤，都是可以的。”我：“这个病人啊，就是很典型的由表入里，由太阳入少阳的一个过程：一开始是明显的太阳表证。但现在这个太阳表证啊，还是有，但不多了，现在主要以少阳病为主，所以主要用那个治咳那个六味小柴胡汤为主，你可以加点麻黄、桂枝……，但量要少，因为他那个表证不是很多了。”徒弟丙：“老师，您说我们应该的，一宁师妹能马上转变思路，我们还在被病人牵着走，实在不应该”。徒弟丙：“看到泡沫痰就兴奋了”。我：“病人这个泡沫痰啊，这个时候就不是心下有水气，这个是肺寒，就说明前期受到这个太阳表寒，那怎么办呢？我们就在这个治咳小柴胡汤基础上酌情多加一点干姜，比如你干姜9克，甘草9克的话，你用12克或用15克干姜可以吧？可以的啊。这是一个，再一个的话，你可以用麻附辛来治他这个病啊，你用麻黄，比如用5克，细辛5克，附子5克，这是干嘛呢？这麻附辛既可以治他那个嗓子疼吧，第二；麻附辛里边儿有个细辛呀，是吧？细辛加干姜是不是也解决他这个肺寒的问题呢？还有五味子呢，是啊，细辛加干姜、五味子是不是解决他这个痰有点儿稀的问题呢？有点儿少量泡泡痰的问题呢？所以这个方子，更好的应该是用这个治咳嗽的小柴胡汤加上麻附辛！麻附辛不用加多，各5克、6克就行了。”处方与结果：柴胡24黄芩9半夏12甘草9干姜12五味子9麻黄附子细辛各6瓜蒌30，5剂。处方开完后，病人又补充说：”还感觉有东西粘在鼻腔和口腔连接的地方，咽不下去“。这是梅核气，合上厚朴半夏汤一起治，遂改方：柴胡24 黄芩9 半夏12 甘草9 干姜12 五味子9瓜蒌30麻黄5 杏仁5 桂枝5厚朴12茯苓15苏叶（后下）9芦根18，加生姜3片，5剂4天后：咳嗽“好多了刘大夫，偶有咳嗽和粘痰。”扁桃体也不痛了。附录一:参见：关于小柴胡汤治咳嗽的案例分析附录二：微信截图