三级医院评审标准首次大修，要取得好成绩，这些重点问题必须解决
2020年12月，国家卫生健康委印发了三级医院评审标准（2020版），为帮助各地更好地把握文件精神，理解文件内涵，掌握文件内容，做好贯彻落实，推动医院评审工作规范有序开展，充分发挥医院评审在促进医院高质量发展中的作用，国家卫生健康委召开了医院评审标准视频培训会议。
【艾登病案】对培训内容进行了编辑整理，分享给各位读者。本次解读分为四个部分：
- 修订原则和修订背景
- 标准架构和分部分解读
- 赋分规则和重点问题
- 下一步工作安排
由于文本较长，老师们可自行跳到自己关心关注的部分进行阅读。
国家卫生健康委医政医管局医疗质量与评价处处长马旭东：国家卫生健康委医政医管局《三级医院评审标准（2020年版）》解读
修订背景和修订原则
修订背景
从修订背景来看，2011-2012年，根据医药卫生体制改革工作的要求，依据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，国家陆续发布了《三级综合医院评审标准（2011年版）》《二级综合医院评审标准（2012年版）》，包括7个三级专科医院评审标准。
2017年，按照国务院行政审批制度改革要求，取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项。同时，按照国务院要求，提出通过制定评审办法和标准，加强评审监督等措施，加强各地医院评审工作事中事后监管。
在行政审批制度改革的整体框架下，2018年，国家卫健委启动了医院评审标准修订工作。整体原则上，一是要提高管理水平的导向和激励作用，助力医药卫生体制改革，包括分级诊疗体系建设、医联体建设等等；二是要提高医院分级管理的科学化、规范化和标准水平，实现“三个转变、三个提高”。
经过一年多时间的调研，并向全社会征求意见，不断修订完善。2020年，在广泛征求各省卫生健康委行政部门和委内相关司局意见下，再次对修订后的标准进行充实完善，最终形成了《三级医院评审标准（2020年版）》。
2020年12月21日，经国家卫生健康委第26次委主任会议讨论通过并印发，同时要求各地“遵照执行”。
修订原则
充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性：从2011到2020年，整个卫生健康事业发展非常迅速，有很多新的政策、制度包括改革要求，并没有在2011年的版本中予以体现。此外，包括《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》，甚至2012年的《抗菌药物临床应用管理办法》等等一系列的部门规章，都需要在新的标准中予以体现。
由主观定性为主向客观定量为主转变，增强客观性：旧的评审模式，更多倚重于现场检查、主观定性、集中检查为主。在新的评审模式里，主要以日常行为、客观指标、定量评价为主，辅以现场检查，定性与定量相结合。同时，增加医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据情况的比重。最终要实现两个目标：一是要引导医疗机构重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检的冲动；二是要尽最大努力减少评审人员主观评价偏倚，增强评审结果的客观性。
梳理整合并简化实地评审条款，提升操作性：在现场检查部分做了比较大幅度的压缩，从2011年版的66节354条，压缩到了2020年版的24节183条。在梳理整合简化条款的过程中，主要遵循三个原则：全面梳理整合原标准中的重复条款，减少无效工作；剔除或调整操作性不强的条款；可以用日常数据监测替代的条款，不用实地评审。
注重借鉴国际和国内先进理念，体现国际性：借鉴了国外医疗评价机构的工作理念、法律法规和标准；参考了国内先进理念和已付诸实践的先进做法。新的标准与国际国内先进理念、经验和视野更加契合和兼容。
标准架构和分部分解读
2020年版标准共有三个部分，101节448条，第一部分3节52条，第二部分74节240条，第三部分24节183条。
第一部分 前置要求部分
这一部分的基本原则主要是为了发挥医院评审工作对推动医院落实相关法律法规要求和改革政策的杠杆作用，设置了前置条款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。某些医院在发生问题之后，已经被取消了相应等次的，按照行政部门的处理意见执行。
第一部分共分为三节
依法设置与执业（共15条）：涉及到22条法律、法规和部门规章，其中有很多都是近几年新修订和制定的相关法律法规。国家卫健委在考虑设置前置要求的时候，也充分考虑了近些年来违反法律法规、条例、部门规章而发生的重大医疗质量安全事件和违法情形，进行优先设置。
公益性责任和行风诚信（共5条）：本节重点围绕公益责任，包括改革政策、行风、价格收费违法，以及涉及到数据、信息等方面的一些诚信问题。
安全管理与重大事件（共5条）：主要围绕医疗重点安全事故、质量事故、包括行为过失导致的问题。
在第一部分的25条里面，违反一条以上，就不再参与周期性的评审，直接判定为延期、未定等。
第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据
第二部分总共分为五章，包括资源配置与运行数据指标、医疗服务能力与医院质量安全指标、重点专业质量控制指标、单病种（术种质量控制指标）以及重点医疗技术应用质量控制指标。评审范围是全周期，不是最后一年的数据。从上一轮评审结束到这一轮评审开始的这四、五年内的数据，一体纳入评审范围。所以，日常管理是在评审中获得优异成绩的前提。
第一章 资源配置与运行数据指标
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标
第三章重点专业质量控制指标
第四章 单病种（术种）质量控制指标
据介绍，目前，截止2021年1月3日24时，51个单病种（术种）质量控制指标，全国已有5758家医疗机构申请账号，已经安装前置机，完成了数据实时对接的医疗机构共有792家。
截止1月3日，各省在单病种（术种）平台的注册情况：
未来，单病种（术种）质控平台的数据，会成为省级卫生行政部门推进医院评审的重要数据基础，如果单病种（术种）数据拿不到，这项评审将无法落地。
第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标
第二部分 数据来源
国家医疗质量数据收集系统（NCIS）：年度国家医疗服务与质量安全报告收集数据
该系统已经连续6年收集数据，每个年度大概有8000家医院上线，报告相关指标数据。
医院质量监测系统（HQMS）：二级以上公立医院（含部分民营医院）病案首页
各省级医疗技术临床应用管理信息平台：国家和省级限制类医疗技术全部病例信息
中国人体器官分配与共享计算机系统（C0TRS）
卫生资源统计年报及相关报表
国家单病种质量监测平台：所有二级以上医院
各省级相关数据收集系统
肝肾心肺器官移植和科学登记系统：全部病例信息
第二部分 指标遴选原则
指标遴选基本原则：
一是维度全面，囊括医疗质量、安全、效率、运行等多个维度；
二是专科均衡，要尽量平衡主要专业、重点病种和技术；
三是基础优先，优先选择本省数据基础较好的指标；
四是体量适宜，指标数量控制在适宜范围，不得低于《标准（2020年版）》的60%，充分考虑可操作性；
五是重点突出，对于开展限制类医疗技术、人体捐献器官获取或移植技术的医疗机构、相关指标必须纳入；
六是动态调整，各省根据管理工作需要，可以动态调整并适当增加相关指标。
第三部分 现场检查
这部分总共分为三章：第一章共4节10条，第二章共11节123条，第三章共9节50条。
第一章医院功能与任务（4节10条）
重点围绕医院的功能任务、中长期规划、公益性、社会效益，包括落实医改、资源下沉、政府指令性任务和承担重大公共卫生事件、紧急救援和救治等方面来进行。在有些省份，把三级的社会办医疗机构纳入到评审体系的时候，可以根据不同类别的办医主体的具体功能任务来酌情考虑是否纳入。
第二章 临床服务质量与安全管理（11节123条）
第二章是现场检查部分的核心环节。
第一节 医疗质量管理体系和工作机制（《医疗质量管理办法》）
重点围绕医疗质量管理体系和工作机制（《医疗质量管理办法》）来进行设计，主要是第是一条至第二十四条。《医疗质量管理办法》是2016年发布的建国以来第一部围绕医疗质量管理的部门规章。但是，五年以来，各地在执行和操作层面，出现了不平衡不充分的问题。所以，希望去回归医院评审，围绕医疗质量安全内涵的核心作用，围绕《医疗质量管理办法》去推进体系和机制的建设。
第二节医疗质量安全核心制度（《医疗质量安全核心制度要点》）
围绕《医疗质量安全核心制度要点》，从二十五条至二十七条，用来二十多个条目去明确18项核心质量安全制度落实的情况。从近些年来部分大型三级医院发生的重大质量安全事件以及部分民营医院出现的致死、致残事件情况来看，无一出于18项核心制度之外。所以，医疗机构还是要从基础的质量安全出发，从点滴做起。
第三节医疗技术临床应用管理（《医疗技术临床应用管理办法》）
围绕国家卫生健康委1号令设定了十几项关于医疗技术、临床应用管理的条款。
第四节医疗安全风险防范
围绕医疗安全风险防范，重点是基于《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防处理条例》和当前医院存在的“重大风险点”来进行设定。
第五节诊疗质量保障与持续改进
充分考虑到了新冠肺炎疫情常态化防控要求，对于预检分诊、发热门诊的设置，包括医院感染的流程管理，做了比较多的增补。
第六节到第十一节，围绕护理质量、药事管理质量、检查检验质量、输血质量、医院感染管理控制和中医诊疗做了相应要求。
第二章 医院管理（9节50条）
重点围绕近些年来公立医院改革和现代医院管理制度等等政策文件，提出了一些新的制度要求，主要涉及到15条法律、法规和规范文件。
第四部分 工作基本原则
各地在使用第三部分做本省的现场检查部分时，要遵循四项原则：
内容只增不减
要求只升不降
周期全程追踪：各地评审周期不太一致，有四年的，也有五年的，在追踪相应条款时，不能只追踪检查当年或前一年，如果相应法律法律、部门规章、制度性文件发布超过四年以上，就要对整个全评审周期进行均匀追踪。对于新颁政策，自颁布以来就要进行全程追踪，避免一些医院突击迎检的问题。
检查核查并重：现场检查一定要有数据核查的工作任务，要对全评审周期第二部分提到的质量安全服务数据进行抽查和核验，保证数据的真实性和准确性。
赋分规则和重点问题
赋分规则
建议实行千分制，按照评审规则说明的要求，第二部分占比不低于60%，第三部分占比不高于40%，指标权重由各省确定。
计分规则
第二部分计分规则：
规模类和配比类指标：“全或无”原则
连续监测指标：“区间赋分兼顾持续改进”原则
第三部分计分规则：
按照现场检查各条款符合程度给分
等次判定规则建议：
采取“总分和第三部分得分相结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以下两个条件：
一、各省分别划定的甲、乙、丙（合格）等的分数线；
二、第三部分评定情况：
（一）甲等：得分不低于90%
（二）乙等：得分不低于80%
（三）丙等：得分不低于70%
低于各省划定的丙（合格）等分数线，或第三部分得分低于70%的，判定为不合格，按未定等管理。
重点问题一
遵循“级”“等”分离的原则
“级”：基于区域卫生发展规划评定
“等”：基于周期性评审结果确定
重点问题二
现场检查中的数据核查
涉及到数据核查存在问题的，视情节严重程度，予以惩罚性扣分直至按照“第一部分前置要求”中第二节第五条采取“一票否决”处理。
下一步工作
下一步工作安排
完善制度设计，修订医疗机构评审相关管理文件；
加强事中事后监管，优化三级医院评审工作监管机制；
加强技术支撑，定期修订并加强《标准》培训；
建立三级医院评审工作信息登记平台，实现三级医院评审工作备案、工作信息查询、提示与预警、公开与社会监督等功能；
下一步工作要求
各省尽快制定本省评审标准，报国家卫生健康委备案后启用；
加强数据信息管理、未来，医院评审、公立医院绩效考核以及医院的高质量发展，离不开数据信息数据的收集和信息化手段的使用，还是要通过评审的手段，推进医疗质量安全、绩效管理的信息化程度。
加强《标准》培训，对于二级医院和部分专科医院评审标准，可以参考三级医院评审标准另行制定，来组织实施。
对于本次的《标准》解读，你都清楚了吗？欢迎留言讨论！