结胸与胸痹辨

作者：江克明

结胸与胸痹都是汉代名医张仲景提出的两大证候。两者证、治之间互有异同，试辨如下。

证 候

一、结胸证

1.大结胸，胸满硬痛，手不可近，舌上燥而渴，日晡有潮热；或不大便五六日，从心下至少腹硬满，脉沉而紧者。

2.小结胸，正在心下，按之则痛，脉浮滑者。

3.寒实结胸，心下硬满，甚至连及少腹。

4.脏结，无阳证，时时下利，舌上白苔滑者。

病机：痰热、水饮结于胸胁，或兼邪热蕴于肝胆胃肠。

二、胸痹证

胸背痛，短气，咳唾，喘息，甚则背痛彻心，连及两胁。

病机：胸阳不振，气机不畅。

方 药

一、治结胸方

1.大陷胸汤，用大黄、芒硝泻热结，配甘遂逐水饮。柯韵伯云：“水饮停于胸胁，邪热实于胃肠。”确为本方证之关键。若水饮之邪逆而射肺，见咳喘者，加杏仁、葶苈子以降气逆，即为大陷胸丸。

按：有人认为此乃渗出性胸膜炎，可作参考。查原书有结胸发黄疸的记载，显然与急性肝胆病症有关。临床见黄疸、胁痛、腹水便秘者，可应用本方。

2.小陷胸汤，用黄连苦寒泻热，配栝楼宽胸润降化痰，半夏蠲饮化痰，三味协力，对痰热互结于胸膈之证甚为合适。

按：原文有“正在心下”一症，似与胃部有关。原治小结胸证，后世医家多扩充应用于以下诸症：①肝胆火盛，面赤烦热，右胁痛胀，咳嗽吊疼，下午发热，合当归龙荟丸（《赤水玄珠》）。②胸腹满，面黄如金色，……服之寻利遂愈（《医学纲目》）。③咳嗽，面赤，胸、腹、胁常热，热痰在于膈上者（张璐）。④痰火动甚嘈杂（《证治大还》）。⑤凡疟、痢病后，余热留滞胸膈，及饮酒过度结胸痛（《医林集要》）。⑥咳引胸痛（《麻疹一哈》）。⑦近人用治心肌炎亦效。若伴见少阳证，胸胁痛，往来寒热者，与小柴胡汤合用。

3.三物白散，用巴豆温下，配桔梗、贝母化痰，治寒实结胸证。原书“脏结”有死亡之候，并未出方。[1]

二、治胸痹方

1.栝楼薤白白酒汤，用栝楼宽胸润降，配薤白通阳理气，白酒行利血脉，为治疗胸痹证之主方。

2.栝楼薤白半夏汤，即上方加半夏化痰降逆，治胸痹不得卧，心痛彻背者。

3.枳实薤白桂枝汤，用薤白配桂枝温通胸阳，枳实、厚朴下气消痞满，治胸痹心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心者。

4.理中汤，用人参、甘草补中气，配干姜、白术温脾胃，适应证同上方，偏于中气虚寒者。

5.茯苓杏仁甘草汤，用茯苓利湿，配杏仁降气，甘草缓中，治胸痹，胸中气塞，短气者。

6.橘枳姜汤，用橘皮配枳实行气化痰，生姜温胃去寒，用治上方证加强降气化痰之功；或兼肺胃不和者。

7.薏苡附子散，用薏苡仁祛湿邪，配附子温阳气，用治胸痹缓急者（以急痛为是）。

8.桂枝生姜枳实汤，用桂枝配生姜温散寒邪，枳实行气消痞，用治心中痞，诸逆心悬痛者。

9.乌头赤石脂丸，用乌头、附子配干姜温通心阳，蜀椒温中驱蛔，赤石脂涩肠止泻，用治胸痹心痛彻背，背痛彻心；或有蛔厥者。

10.九痛丸，用附子配吴茱萸、干姜温阳祛寒，人参补气，狼牙、巴豆攻逐积冷之邪。治九种心痛，兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言，又治连年积冷流注心胸痛，并治冷冲上气，落马、坠车、血疾等。

按：栝楼薤白白酒汤为治胸痹证之主方，第2条至第9条皆可作为随证加减方法。多顾及肺、心、胃、肝、胆等病，近有用治心脏病、纵膈瘤肿等报道。九痛丸无成药，仅供参考。[2]

辨 析

结胸与胸痹均为综合性证候群辨证方法，并非单一独立的病名。从两者证候名上看出：其发病部位多在胸部。结胸证见于《伤寒论·太阳病》中，大结胸、小结胸都有发热，显系外感热病，脏结腹痛下利者例外。胸痹证见于《金匮要略·胸痹心痛短气》篇，无发热者，多属于慢性杂病范畴。

治结胸的小陷胸汤与治胸痹的栝楼薤白白酒汤二方都有栝楼一药，于此可见栝楼是治疗胸部病变的一味主药。结胸多见热证，小陷胸汤配黄连清之；胸痹多见阳虚寒证，栝楼薤白汤配桂枝、薤白以温之。临床证见胸部病痛，不论新病、久病，寒证、热证，都可应用。后人在妇女乳房病变治疗中也常用之。药理研究证实：栝楼有很好的抗癌作用。

从前面论述中可以看出：大陷胸汤治肝胆病有效，小陷胸汤适应范围更广，心、肺、肝、胆、胃、肠、胸、胁等处都有涉及。栝楼薤白汤在心、肺、膈、胃、肠等方面均用之。从其类方变化中，多有宽胸、宣肺、泄热、通阳、化痰、行气、降逆、温中、逐水、驱虫、利水湿、益气血、通大便等治法，都为临床所常用。究竟能治疗哪些疾病，值得进一步观察。

参考文献

1 陆渊雷.伤寒论今释·卷四[M].订正四版.上海，中华民国37年：1～35.

2 陆渊雷.金匮今释·卷三[M].订正四版.上海，中华民国37年：52～65.

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