学习经方的体会——桂枝加黄芪汤与麻黄连翘赤小豆汤都治黄疸主证有何不同

以有形调无形

以无形治有形

●

无法胜有法

法无定法

一叶知心 巫娜 - 茶界 II

近些年来在经方家冯世纶先生身边跟诊，对《伤寒论》、《金匮要略》进行了重新学习，再一次对胡（希恕）——冯（世纶）体系有了更深理解，结合临床，对《伤寒论》中有些条文有了新的体会，与大家分享，有不足之处肯请同道指正。

一、桂枝加黄芪汤方证

桂枝加黄芪汤方

桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两

右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更取。

《神农本草经》 黄芪味甘，微温。主痈疽，久败疮，排脓，止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。一名戴糁。

从《神农本草经》中看，黄芪的主要作用是补中实表。主治中气不足，表虚不固的恶风，自汗，盗汗，久虚败疮，肌肤麻痹等症。黄芪与桂枝汤相配主治桂枝汤证更见恶风重，黄汗出等上述诸证者。治疗表虚不固的太阳病。

桂枝加黄芪汤方证见于《金匮要略·水气病脉证并治》第24条，和《金匮要略·黄疸病脉证并治》第16条。

《金匮要略·水气病脉证并治》第24条：黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤 。瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

胃气不足致表虚不固而黄汗出，表虚气冲于上而虚于下，所以两小腿前侧感觉冷（如果从经络讲，胃经循行于两胫骨前）。而历节（风湿性关节炎，类风湿性关节炎等）出黄汗会发热，这是与一般黄汗的区别，表虚黄汗不发热，两胫怕冷。

胃气虚，进食后精气不化而汗出，到晚上一躺下就出汗，这是虚劳所致。

一般来说汗出热退，可是，汗出了还发热，这是虚热，是胃气不足，发汗不足以把热排出来，更使精气外泄，这是正不胜邪，时间长了，气血运行不畅，肌肤失养而甲错。汗为精气所化，精气外散，热郁于里，久伤血络而成败疮。

以上这些都是胃气虚，表虚不固，出黄汗的综合症状。

如果身体重，出了汗，感觉轻松些，这是水气，水饮病，黄汗出，水气上冲，肉就会跳动；气上冲胸，胸中就痛。

黄汗有三大症状：汗出黄色，发热，身肿痛。

“又从腰以上必汗出······此为黄汗”这都是黄汗的正证，是对黄汗的一个总结，这些症状的出现都是由于胃气虚，表不固，精气外泄所致。表虚不固之证脉一定是浮脉弱。

出现表虚湿停，黄汗出，恶风更重者就用桂枝加黄芪汤，除表虚不固的气虚外，不可用黄芪。

《金匮要略·黄疸病脉证并治》第16条：诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。

诸黄家，小便不利，多为湿热，利小便，湿邪去，热无依附，黄疸痊愈。如果发热，自汗出，恶风，黄汗出，这是表虚的黄疸证，就用桂枝加黄芪汤治疗。

病案举例1：三叔于1989年春季开始，每次进食时即大汗出，平常怕风，突然感觉乏力，发热，来家中找父亲诊治，家父诊其脉浮而无力，望其衣领及衣服腋下都被汗染黄，诊断为黄汗病，给予桂枝加黄芪汤加人参，九剂病愈。

二、麻黄连翘赤小豆汤方证

麻黄二两（去节）　连翘根二两　杏仁四十个（去皮尖）　赤小豆一升　大枣十二枚（擘）　生梓白皮一升（切）　生姜二两（切）　甘草二两（炙）

　　右八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。

麻黄连翘赤小豆汤麻黄汤去桂枝加姜，枣建中解表，加连翘，生梓白皮，赤小豆清热除湿，主治表实恶寒，郁热发黄的太阳阳明病。

麻黄连翘赤小豆汤见于《伤寒论》第262条：伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。

麻黄连翘赤小豆汤主治内有郁热，又有胃气不足，热淤积于表，受外界刺激，出现无汗，发热，身黄，目黄，身痒，脉浮，弦，滑，数之貌似伤寒的黄疸初起者。

病案举例2：李某，女，42岁，河北承德人。恶寒，发热，无汗，全身黄染，浮肿，身痒，恶心，小便短赤，大便粘腻，舌红，胎黄腻，脉浮弦滑。西医诊断“溶血性贫血”。辨证为:太阳阳明合病。给予麻黄连翘赤小豆加当归芍药散，连服十五剂，汗出，热止，黄退，肿消，痒已，给予桃红四物汤，胶艾四物汤，理中汤随证加减而用，治疗三个月病愈。

综上所述，桂枝加黄芪汤的辨证要点是：桂枝汤证见表虚不固，恶风更重，出黄汗，舌质淡，胎薄白，脉浮弱者。麻黄连翘赤小豆汤的辨证要点是：表实无汗，恶寒，同时又有明显里热之发热，身黄，目黄，身痒，恶心，舌质红，胎黄腻，脉浮弦滑数者。两者各自抓住主证不难鉴别。