结肠术后反复出血，如何锁定真凶？
徐向东1 王雄1 唐宁1 李登举2
1.华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科
2.华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科
术后反复出血，除了手术本身因素外，血管和血小板因素都应该考虑，当然特别要重视的是凝血因子活性减低所导致的出血，明确导致凝血因子减低的原因对选择恰当的止血措施至关重要。
如果为单一因子遗传性减低，可输注相应因子制剂止血；如果为多因子消耗性减低，可输注新鲜血浆并去除诱因；如果存在因子抗体，还需考虑应用免疫抑制剂。
除此之外，各种干扰因素对体外检测的影响也需排除。因此应对这样的复杂情况，有赖于临床与实验室密切沟通、共同分析。本文将通过一个案例，展示检验与临床如何密切合作攻克疑难，锁定真凶。
62岁男性患者，1个月前因反复黑便就诊，行电子肠镜提示回盲部息肉样隆起，结肠多发息肉，大便隐血阳性，予以抑酸护胃、止血、补液等支持治疗后好转出院。3月21日为求进一步诊治来我院入住消化内科病房。
入院后查血常规：红细胞计数4.28×10^12/L↓,血红蛋白（Hb）143g/L,血小板254×10^9/L；凝血常规：PT,FIB正常，活化部分凝血活酶时间（APTT）52.5秒↑（Ref:29-42）。
患者于3月23日行大肠多发隆起EMR术（内窥镜下黏膜切除术），3月25日起出现血性水样便并进行性加重，遂以特利加压素，氨甲苯酸，酚磺乙酸止血，效果不佳，4月1日曾行电子肠镜并止血术，回盲部可见巨大血凝块附着，结肠可见新鲜血液潴留。4月8日再次排出血水样大便约900mL，血红蛋白下降至81g/L,转入普通外科。
4月10日行“开腹探查术+盲肠部分切除术+阑尾切除术+术中肠镜”，4月12日开始再次排血水样大便，查血结果：血常规：红细胞计数2.30×10^12/L↓,Hb 74g/L,血小板158×10^9/L；凝血常规：PT正常，FIB 4.73 g/L↑（Ref:2-4），APTT 63.8 秒↑（Ref:29-42），TT 13.0 秒↓(Ref:14-19)；生化全套：白蛋白27.2g/L↓（Ref:36-52），转氨酶正常，超敏C反应蛋白87.4mg/L↑(Ref:<1)。
请血液内科会诊后，建议送检APTT延长纠正试验、同时查凝血因子、血管性血友病因子（VWF）、狼疮抗凝物等检测。结果如图1。
图1 4月12日凝血检测结果
患者Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ等凝血因子水平减低，Ⅺ、Ⅻ因子作为接触因子，与出血相关性非常低，最可能与出血相关的是Ⅷ因子的水平降低，但患者年龄较大，否认出血病史及家族史，且APTT延长纠正试验即刻不能纠正，提示可能存在抗凝物质，推测由于产生Ⅷ因子自身抗体导致的获得性血友病A。
然而APTT延长纠正试验中，混合血浆温育后没有明显的进一步延长，不提示时间依赖性抑制物，李登举教授联系检验科，询问APTT不能纠正的原因。
检验科经过分析，确认患者APTT不能纠正是受CRP（C反应蛋白）干扰所致，该患者凝血因子检测结果可靠，提示轻型血友病A。
多科讨论后，管床医生给予患者输注新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物，同时送检VIII因子基因检测，并加强抗感染治疗，待CRP降低后复查APTT和凝血因子活性。经上述治疗，患者便血次数明显减少，一周后（4月19日）便血症状消失，DSA检查亦未见明显出血灶。
接到临床反馈后，检验科进行以下实验及分析。
重复纠正试验结果一致，并进行凝血因子多个稀释度检测也未发现抑制效应，基本可以排除针对Ⅷ因子或其他因子的特异性抗体存在。那么APTT不能纠正的原因何在？查看患者近期检查结果发现C反应蛋白（CRP）的持续升高，CRP是否对APTT产生影响呢？（图2）。
图2 患者入院以来APTT与CRP结果相关性
既往已有报道CRP有结合磷脂的特性，并存在导致APTT假性延长的现象[1],影响程度与APTT试剂类型及CRP浓度相关。为证实CRP是否对本实验室所用APTT试剂造成干扰，我们通过在正常混合血浆中加入不同浓度CRP来评估（图3），发现混合血浆的APTT确实随着CRP浓度增加而延长。
图3 正常混合血浆中添加不同浓度CRP后的APTT结果
此外，添加了40mg/L和80mg/LCRP的正常血浆APTT也不能被纠正，Rosner指数分别为16.9和18.4。
实验表明本实验室所用APTT试剂确实可受CRP的干扰。我们随后换用另一公司的APTT试剂重复患者APTT纠正试验，结果可以纠正（Ronser指数为6.2），表明不同磷脂类型的APTT试剂对CRP的敏感度不同。
另外，我们进行了Ⅷ因子抑制物检测，结果为0.4U/mL(Ref:<0.5),排除了获得性血友病A。值得注意的是，如果患者的CRP水平更高一些，也很可能导致Ⅷ因子抑制物检测结果呈现假阳性。
由于Ⅷ因子作为急性时相反应蛋白，往往与CRP水平平行升高，提示患者平时的Ⅷ因子水平很可能比目前更低，相反，Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ因子在急性相往往会消耗性降低。通过上述分析，我们考虑本例最大可能为遗传性轻型血友病A。患者后来CRP降低后的凝血因子检测结果（图4）也证实了这一点。
图4 4月19日凝血检查结果
除Ⅷ因子降低至21%外，其他内源凝血因子水平均恢复正常，APTT也明显缩短，证实了患者主要问题在Ⅷ因子。4月29日，患者Ⅷ因子基因检测结果证实存在错义半合突变（图5），该突变既往均见于轻型血友病患者，最终在分子水平明确本例为轻型血友病A导致的术后反复出血。
图5.患者Ⅷ因子外显子测序结果（F8c.6532C>T）
甲型血友病（又称血友病A）是由于凝血Ⅷ因子缺乏引起的一类出血性疾病，性染色体隐性遗传，故患者几乎均为男性[2]。根据Ⅷ因子的缺乏程度分为轻型(6-40IU/dL)、中型(1-5IU/dL)和重型（<1IU/dL）3型。
轻型患者多在平时无明显出血表现，但在合并创伤、手术等因素时发生出血事件。另外，VWF作为Ⅷ因子载体在血浆中起到稳定Ⅷ因子的作用，VWF缺陷时也可表现出Ⅷ因子活性不同程度的减低，故甲型血友病的诊断需先排除VWD[3]。
当APTT纠正试验提示即刻不能纠正，但又不存在时间依赖性抑制物时，Ⅷ因子抑制物的检测及结果判断需慎重，因为此时存在的凝血抑制物（CRP、狼疮抗凝物、抗凝药物等）可能导致Ⅷ因子抑制物的检测假阳性，造成错误的诊断和治疗。可更换含有过量磷脂（针对狼疮抗凝物）[4]、肝素酶（针对肝素/类肝素）或不同磷脂类型（针对CRP）的APTT试剂来用于Ⅷ因子抑制物的检测。
通过该案例，我们总结了以下经验：
1.CRP可能导致某些试剂类型的APTT假性延长且不能纠正，对于CRP显著升高患者的APTT延长应注意甄别，避免不必要的治疗措施。
2.轻型血友病平时可无症状，但合并手术、创伤时可致严重出血，因此若在术前凝血筛查中存在具有临床意义的APTT延长，建议及时送检内源凝血因子检查。
3.应了解在出血急性期各凝血因子的变化特征：作为急性相反应物质的VIII因子水平可能高于平时，而其他内源因子则可能消耗性减低。
点评专家：唐宁教授，华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科
本例中，凝血实验室通过验证试验排除了凝血时间测定的干扰因素，并与临床共同分析，在多个异常凝血结果中锁定真凶，使患者及时获得较有针对性的止血治疗，顺利康复，是一次成功的检验与临床合作处置案例。
目前大型实验室的凝血检验项目越来越完善，但结果之间有时可能相互矛盾、异常结果也未必都与临床事件相关，建议实验室与临床多沟通，结合送检时机、方法学、病理机制等临床可能顾及不到的问题来判断，获得有价值的诊断信息。
参考文献
[1]van Rossum AP, Vlasveld LT, van den Hoven LJ, de Wit CW, Castel A.False prolongation of the activated partial thromboplastin time(aPTT) in inflammatory patients: interference of C-reactive protein.Br J Haematol. 2012 May;157(3):394-5.
[2]Bolton-Maggs PH, Pasi KJ. Haemophilias A and B. Lancet. 2003 May24;361(9371):1801-9.
[3]Winter WE, Flax SD, Harris NS. Coagulation Testing in the CoreLaboratory. Lab Med. 2017 Nov 8;48(4):295-313.
[4]Tang N, Yin S. An Easy Method to Eliminate the Effect of LupusAnticoagulants in the Coagulation Factor Assay. Clin Lab. 2016 Jul1;62(7):1363-1365.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼