中国遏制抗生素耐药恐落空：超八成药店无处方违规售药
2016年杭州G20峰会发表的《二十国集团领导人杭州峰会公报》，在最后一部分专门列举阐述影响世界经济的深远因素，包括英国脱欧、气候变化、难民、恐怖主义、抗生素耐药性5项。这意味着，抗生素耐药的话题已上升到了国际高度，成为一个等同于气候变化和恐怖主义的世界性问题。抗生素滥用成为众矢之的。对此，国家卫计委等多部门联合印发了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》，明确到2020年，全国二级以上医院基本建立抗菌药物临床应用管理机制，而零售药店凭处方销售抗菌药物的比例基本达到全覆盖——即，2020年之前，中国所有省份实现“只有凭处方才可获取抗生素”的目标。时至2020，我们真的做到了吗？近期发表在《抗生素耐药性与感染控制》（Antimicrobial Resistance & Infection Control）上的一项研究告诉了我们这个计划的进展。
编译 | 咸姐
抗生素耐药性（Anti-microbial resistance，AMR）被认为是本世纪全球健康面临的最大威胁之一，也是全球医疗成本上升的主要原因之一。AMR是一个世界范围的问题，如果不采取有效的控制措施，预计到2050年，因耐药而导致的死亡人数将从2015年的70万上升到1000万。
值得肯定的是，许多国家早已在医院实施了抗生素管理方案，要求医生减少抗生素处方的开具，这在减少抗生素滥用方面取得了一些成功。但是据估计，全世界超过50%的抗生素是在没有处方的情况下从药房、市场摊位或街头小贩那里购买的，特别是在低收入和中等收入国家。这种现象的主要原因在于缺乏处方药相关的法规，或者类似法规的执行力欠缺，从而导致大量抗生素的流通，加速了AMR的恶化。
在我国，AMR的水平的上升也推动了全球AMR的总体增长。在一项全国性的调查中，有60%的菌株具有耐药性，其中包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、产β-内酰胺酶的大肠杆菌、耐喹诺酮类药物的大肠杆菌和耐碳青霉烯类药物的铜绿假单胞菌[1, 2]。2016年，中国首次报道了对粘菌素的耐药[3]，而粘菌素曾被称为抗生素的“最后一道防线”。情势严峻，后果不堪设想。
让人欣慰的是，早在2004年我国政府就明令禁止无处方销售抗生素。在政府的强力推动下，我国医院的抗生素管理工作已有所改善，但零售药店中抗生素售卖的情况是否能如期达到G20峰会上制定的目标呢？
近日，来自浙江大学和英国伦敦大学学院的研究团队采用“模拟病人”的方法，对我国东部、中部和西部13个省的城乡零售药店进行了有目的抽样的现况调查[4]。参与者是受过专业训练的医学生，他们模拟轻度上呼吸道感染的场景，遵循严格的三步走方案（如下图所示），并记录了药房的特点和他们的经验细节，包括在哪个阶段买到抗生素。
调查采用的三步走方案（本图根据文献[4]重制）
调查结果让人瞠目结舌。
在研究涉及的1106家药店中，有925家（83.6%）药店无需提供处方即可获得抗生素。在这其中，279家（25.2%）是患者只描述了轻微症状便售出了抗生素，576家（52.1%）是在患者要求购买抗生素后售出，70家（6.3%）是在患者指定要某一种抗生素（青霉素或头孢）后售出的。而在没有开出抗生素的181家（16.4%）药店中，拒绝的原因包括需要处方（113家药店，占10.2%）、不需要使用抗生素（58家药店，占5.2%）或店里抗生素缺货（6家药店，占0.5%）。
那些无需处方即售出抗生素的药店所占比例在各省之间存在着显著差异，如浙江省占57%，而贵州省占98.8%。然而，在获得抗生素方面，药店的级别（城市、县、乡镇或村）、药房是否属于连锁或独立、执业药师是否在岗或是否挂有“要求开抗生素处方”的标志等，都没有显著差异，但是在距离医院2公里以上的药店中，更容易获得抗生素。
研究人员得出结论：在我国的零售药店里，不用处方就能很容易买到抗生素，尽管这是违规的。目前看来，让零售药店在2020年结束之前实现抗生素完全处方化的目标，希望渺茫。药房似乎成为了抗生素滥用的温床，这不得不作为紧急事项提上日程加以解决。药剂师需要接受更专业的培训，以便向顾客解释为什么不能给他们提供抗生素。另外可能还需要进行更普世的公众教育活动，让普罗大众提高对抗生素滥用及其后果的认知。这一切都应该成为更广泛的抗生素管理工作的重要部分。
希望有一天，当我们生病时，抗生素不再成为第一个进入脑海中的选项。实现我国抗生素全面处方化的目标，任重而道远。
参考文献
[1] Xiao YH, Giske CG, Wei ZQ, et al. Epidemiology and characteristics of antimicrobial resistance in China. Drug Resist Update. 2011;14:236–50.
[2] Ding C, Yang Z, Wang J, et al. Prevalence of Pseudomonas aeruginosa and antimicrobial-resistant Pseudomonas aeruginosa in patients with pneumonia in mainland China: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2016;49:119–28.
[3] Liu YY, Wang Y, Walsh TR, et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis. 2016;16:161–8.
[4] Chen, J., Wang, Y., Chen, X. et al. Widespread illegal sales of antibiotics in Chinese pharmacies – a nationwide cross-sectional study. Antimicrob Resist Infect Control 9, 12 (2020) doi:10.1186/s13756-019-0655-7