草莓舌伴发皮疹,川崎病或猩红热?没这么简单!

*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考

草莓舌并不是一个疾病诊断,而是一些隐匿性疾病的临床表现。

草莓舌是舌部丝状乳头坏死脱落和发炎所致,表现为红色/白色舌苔,舌上凸起为残留的菌状乳头,舌乳头增大、发红类似于草莓,故称为草莓舌。

草莓舌并不是一个疾病诊断,而是一些隐匿性疾病的临床表现。引起草莓舌的常见疾病有猩红热、川崎病、中毒性休克综合征、维生素B12缺乏等。下列则介绍一例来自学术期刊Pediatric Dermatology的案例,同是草莓舌伴发皮疹,最终的诊断是什么呢?

病例报道

患者为15岁的男性,既往无其他病史,因发热和皮疹就诊。

患者发热、乏力伴咽喉疼痛5天,就诊前2天开始出现无胆汁、无血性呕吐。就诊前1天背部出现无症状性皮疹,并扩散至胸部和四肢远端,包括手掌和足底。无吞咽困难、胸痛、颈部僵硬、腰部疼痛,无血尿、排尿困难或异常分泌物,最近无外出旅行。患者诉无冠状病毒暴露史,并在就诊前3天检查了COVID-19(PCR)和A组链球菌(快速抗原检测试验和培养),结果均为阴性。

体格检查:体温38.5℃,心动过速,躯干、四肢(图1)、手掌(图2)和足底出现深红色圆形斑疹,双侧结膜炎(图3),舌头上红色凸起的舌乳头(图4),嘴唇水肿伴唇缘脱屑。

图1.四肢深红色圆形斑疹[1]

图2.手掌深红色圆形斑疹[1]

图3.双侧结膜炎[1]

图4.草莓舌[1]

实验室检查:淋巴细胞减少(400/μl),血细胞计数正常,肌酐(1.15mg/dl)、肌钙蛋白轻度(0.06ng/ml)、B型钠尿肽(BNP)(197pg/ml)、红细胞沉降率(55mm/Hr)、C反应蛋白(370mg/L)、D-二聚体(2.84 mg/L)和纤维蛋白原(784 mg/dl)均升高。肝功能、心电图、超声心动图、尿常规、胸部X片检查均正常。血培养阴性。

根据上述信息,你的诊断是什么?

A.猩红热

B.川崎病

C.传染性单核细胞增多症

D.儿童多系统炎症综合征

E.中毒性休克综合征

下滑揭晓答案:

患者为儿童多系统炎症综合征(Multisystem inflammatory syndrome in children,MIS‐C)
病例学习

MIS-C的诊断是根据CDC最新诊断标准,包括发热>38°C、实验室检查炎症标志物升高(患者有5个标志物升高)、累及≥2个器官系统受累(患者有4个,包括胃肠道、皮肤黏膜、肾脏和心脏),年龄<21的患者,COVID-19 PCR/抗体检测阳性,或在4周内与COVID-19患者接触,且排除其他疾病诊断。前来就诊时检查SARS-CoV-2 IgG抗体检测呈阳性。

曾考虑过川崎病,因为这两个疾病的皮损有所相似,但由于患者属于年龄较大的儿童/青少年(经典的川崎病常见于婴幼儿),并伴有淋巴细胞减少(与川崎病相比,MIS-C中淋巴细胞和血小板计数更偏低)、肌钙蛋白升高、胃肠道症状(尤其腹痛,在MIS-C中非常常见,而在经典川崎病中却较少见)和明显升高的炎症标志物(与经典的川崎病相比,MIS-C的炎症标志物往往会更高,特别是C反应蛋白、D-二聚体、铁蛋白)等因素,所以考虑川崎病的可能性较小。

患者开始用静脉注射免疫球蛋白(IVIg)后,出现低血压80/30mmhg,容量复苏无效,随即转移至儿科重症监护室。转移后,体检检查示左侧颌下淋巴结肿大和间歇性弥漫性腹痛,患者继续使用IVIg,同时加用阿司匹林和甲基强的松龙,并注射肾上腺素成功地稳定了血压。

治疗对皮损有效,但患者的心肌损害加重,转到重症监护室的第2天,肌钙蛋白为10.02ng/ml,BNP升高至2334pg/ml,超声心动图显示射血分数降低(从64%下降到50%),伴有少量心包积液,但冠状动脉没有受累,心电图显示持续性交界性异位性心律。

MIS-C由英国学者Verdoni等人于2020年4月首次发现并报道了第一例病例,是与COVID-19大流行相关的一种新的临床疾病,由儿童接触COVID-19患者后出现的一种罕见并严重的并发症。

此综合征可累及皮肤与各器官,类似于川崎病、葡萄球菌和链球菌中毒性休克综合征以及巨噬细胞活化综合征。

MIS-C的临床特征和流行病学已被全球众多的病例报告所证实,随着对这种独特的综合征日益认识,迄今已报道了约1000例病例。常见于黑种人和西班牙裔的患者,而川崎病却常见于东亚和亚洲裔儿童。

MIS-C目前病因尚不清楚,有学者认为是SARS-CoV-2直接感染引起的,也有学者认为由感染SARS-cov-2病毒后免疫异常反应引起的,因为许多患者的SARS-CoV-2 PCR检测呈阴性,血清学却呈阳性,这一发现进一步支持了MIS-C与急性感染后发生的免疫异常有关的假设。然而,也有些儿童的PCR检测结果是阳性,但是病毒直接感染的学说不太能解释为什么有些儿童在感染SARS-CoV-2后会发生MIS-C,而另一些儿童则没有,异常炎症反应可能与宿主因素有关。

MIS-C最常见的治疗方案有IVIg、糖皮质激素、肾上腺素、抗血栓、经验性广谱抗生素等。

到目前为止,在中国还没有关于MIS-C的报道,病例集中在欧洲和北美。临床儿科、皮肤科医师在接诊到不完全川崎病或川崎病休克综合征的情况下,即使没有明显的COVID-19接触史或症状,也应该考虑到这个新的疾病。特别是皮肤科医师可以通过更详细的皮损描述,为以后提供一些重要的形态学诊断标准,包括皮肤镜、病理学检查,虽然皮肤活检对MIS-C一般是不需要的,但它可以更进一步发现MIS-C的病理生理机制。

总结

MIS-C是与COVID-19大流行相关的一种新的临床疾病,由儿童接触COVID-19患者后出现的一种罕见并严重的并发症,可累及皮肤与各器官,类似于川崎病、葡萄球菌和链球菌中毒性休克综合征,以及巨噬细胞活化综合征。
此病常见于黑种人和西班牙裔人群,目前病因尚不清楚,常见的治疗方案有IVIg、糖皮质激素、肾上腺素、抗血栓、经验性广谱抗生素等。临床儿科、皮肤科医师在接诊到不完全川崎病或川崎病休克综合征的情况下,即使没有明显的COVID-19接触史或症状,也应该考虑到这个新的疾病。
参考资料:

[1]Nicholas Leonard BS.Karan Lal DO.Leah Belazarian MD.et al.Skin rash,strawberry tongue,and conjunctivitis in a teenage male.Pediatric Dermatology.2020 Nov.37:e91-e92.

[2]Haena Kim.Jung Yeon Shim.Jae-Hoon Ko.et al.Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Related to COVID-19:the First Case in Korea.J Korean Med Sci.2020 Nov 9;35:e391.

[3]Mary Beth F Son.Kevin Friedman.Coronavirus disease 2019(COVID-19):Multisystem inflammatory syndrome in children(MIS-C)clinical features,evaluation,and diagnosis.UpToDate.

[4]David R Fulton.Sheldon L Kaplan.et al.Coronavirus disease 2019(COVID-19):Multisystem inflammatory syndrome in children(MIS-C)management and outcome.UpToDate.

[5].Caitlin M.Brumfiel.Ashley M.DiLorenzo.et al.Dermatologic manifestations of COVID-19-associated multisystem inflammatory syndrome in children.Clin Dermatol.2020 Nov 1.

本文首发:医学界皮肤频道

本文作者:苏烁彬

本文审核:唐教清

责任编辑:茜茜

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