草莓舌伴发皮疹，川崎病或猩红热？没这么简单！
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
草莓舌并不是一个疾病诊断，而是一些隐匿性疾病的临床表现。
草莓舌是舌部丝状乳头坏死脱落和发炎所致，表现为红色/白色舌苔，舌上凸起为残留的菌状乳头，舌乳头增大、发红类似于草莓，故称为草莓舌。
草莓舌并不是一个疾病诊断，而是一些隐匿性疾病的临床表现。引起草莓舌的常见疾病有猩红热、川崎病、中毒性休克综合征、维生素B12缺乏等。下列则介绍一例来自学术期刊Pediatric Dermatology的案例，同是草莓舌伴发皮疹，最终的诊断是什么呢？
患者为15岁的男性，既往无其他病史，因发热和皮疹就诊。
患者发热、乏力伴咽喉疼痛5天，就诊前2天开始出现无胆汁、无血性呕吐。就诊前1天背部出现无症状性皮疹，并扩散至胸部和四肢远端，包括手掌和足底。无吞咽困难、胸痛、颈部僵硬、腰部疼痛，无血尿、排尿困难或异常分泌物，最近无外出旅行。患者诉无冠状病毒暴露史，并在就诊前3天检查了COVID-19（PCR）和A组链球菌（快速抗原检测试验和培养），结果均为阴性。
体格检查：体温38.5℃，心动过速，躯干、四肢（图1）、手掌（图2）和足底出现深红色圆形斑疹，双侧结膜炎（图3），舌头上红色凸起的舌乳头（图4），嘴唇水肿伴唇缘脱屑。
图1.四肢深红色圆形斑疹[1]
图2.手掌深红色圆形斑疹[1]
图3.双侧结膜炎[1]
图4.草莓舌[1]
实验室检查：淋巴细胞减少（400/μl），血细胞计数正常，肌酐（1.15mg/dl）、肌钙蛋白轻度（0.06ng/ml）、B型钠尿肽（BNP）（197pg/ml）、红细胞沉降率（55mm/Hr）、C反应蛋白（370mg/L）、D-二聚体（2.84 mg/L）和纤维蛋白原（784 mg/dl）均升高。肝功能、心电图、超声心动图、尿常规、胸部X片检查均正常。血培养阴性。
根据上述信息，你的诊断是什么？
A.猩红热
B.川崎病
C.传染性单核细胞增多症
D.儿童多系统炎症综合征
E.中毒性休克综合征
下滑揭晓答案：
MIS-C的诊断是根据CDC最新诊断标准，包括发热＞38°C、实验室检查炎症标志物升高（患者有5个标志物升高）、累及≥2个器官系统受累（患者有4个，包括胃肠道、皮肤黏膜、肾脏和心脏），年龄＜21的患者，COVID-19 PCR/抗体检测阳性，或在4周内与COVID-19患者接触，且排除其他疾病诊断。前来就诊时检查SARS-CoV-2 IgG抗体检测呈阳性。
曾考虑过川崎病，因为这两个疾病的皮损有所相似，但由于患者属于年龄较大的儿童/青少年（经典的川崎病常见于婴幼儿），并伴有淋巴细胞减少（与川崎病相比，MIS-C中淋巴细胞和血小板计数更偏低）、肌钙蛋白升高、胃肠道症状（尤其腹痛，在MIS-C中非常常见，而在经典川崎病中却较少见）和明显升高的炎症标志物（与经典的川崎病相比，MIS-C的炎症标志物往往会更高，特别是C反应蛋白、D-二聚体、铁蛋白）等因素，所以考虑川崎病的可能性较小。
患者开始用静脉注射免疫球蛋白（IVIg）后，出现低血压80/30mmhg，容量复苏无效，随即转移至儿科重症监护室。转移后，体检检查示左侧颌下淋巴结肿大和间歇性弥漫性腹痛，患者继续使用IVIg，同时加用阿司匹林和甲基强的松龙，并注射肾上腺素成功地稳定了血压。
治疗对皮损有效，但患者的心肌损害加重，转到重症监护室的第2天，肌钙蛋白为10.02ng/ml，BNP升高至2334pg/ml，超声心动图显示射血分数降低（从64%下降到50%），伴有少量心包积液，但冠状动脉没有受累，心电图显示持续性交界性异位性心律。
MIS-C由英国学者Verdoni等人于2020年4月首次发现并报道了第一例病例，是与COVID-19大流行相关的一种新的临床疾病，由儿童接触COVID-19患者后出现的一种罕见并严重的并发症。
此综合征可累及皮肤与各器官，类似于川崎病、葡萄球菌和链球菌中毒性休克综合征以及巨噬细胞活化综合征。
MIS-C的临床特征和流行病学已被全球众多的病例报告所证实，随着对这种独特的综合征日益认识，迄今已报道了约1000例病例。常见于黑种人和西班牙裔的患者，而川崎病却常见于东亚和亚洲裔儿童。
MIS-C目前病因尚不清楚，有学者认为是SARS-CoV-2直接感染引起的，也有学者认为由感染SARS-cov-2病毒后免疫异常反应引起的，因为许多患者的SARS-CoV-2 PCR检测呈阴性，血清学却呈阳性，这一发现进一步支持了MIS-C与急性感染后发生的免疫异常有关的假设。然而，也有些儿童的PCR检测结果是阳性，但是病毒直接感染的学说不太能解释为什么有些儿童在感染SARS-CoV-2后会发生MIS-C，而另一些儿童则没有，异常炎症反应可能与宿主因素有关。
MIS-C最常见的治疗方案有IVIg、糖皮质激素、肾上腺素、抗血栓、经验性广谱抗生素等。
到目前为止，在中国还没有关于MIS-C的报道，病例集中在欧洲和北美。临床儿科、皮肤科医师在接诊到不完全川崎病或川崎病休克综合征的情况下，即使没有明显的COVID-19接触史或症状，也应该考虑到这个新的疾病。特别是皮肤科医师可以通过更详细的皮损描述，为以后提供一些重要的形态学诊断标准，包括皮肤镜、病理学检查，虽然皮肤活检对MIS-C一般是不需要的，但它可以更进一步发现MIS-C的病理生理机制。
总结
[1]Nicholas Leonard BS.Karan Lal DO.Leah Belazarian MD.et al.Skin rash,strawberry tongue,and conjunctivitis in a teenage male.Pediatric Dermatology.2020 Nov.37:e91-e92.
[2]Haena Kim.Jung Yeon Shim.Jae-Hoon Ko.et al.Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Related to COVID-19:the First Case in Korea.J Korean Med Sci.2020 Nov 9;35:e391.
[3]Mary Beth F Son.Kevin Friedman.Coronavirus disease 2019(COVID-19):Multisystem inflammatory syndrome in children(MIS-C)clinical features,evaluation,and diagnosis.UpToDate.
[4]David R Fulton.Sheldon L Kaplan.et al.Coronavirus disease 2019(COVID-19):Multisystem inflammatory syndrome in children(MIS-C)management and outcome.UpToDate.
[5].Caitlin M.Brumfiel.Ashley M.DiLorenzo.et al.Dermatologic manifestations of COVID-19-associated multisystem inflammatory syndrome in children.Clin Dermatol.2020 Nov 1.
本文首发：医学界皮肤频道
本文作者：苏烁彬
本文审核：唐教清
责任编辑：茜茜
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