【DRG多广角】DRG适合三甲医院，DIP在二三线城市更有优势
DRG与DIP都是针对短期住院的前瞻性支付方式，让医院在确定价格/预算下决定诊疗方案。很多医院刚刚开始了解DRG，现在又增加了DIP，这两种支付方式如何影响医疗服务和医院管理是医保、医院、医生和患者都很关注的事情。我们尝试从两种支付方式的分组和支付的差异切入，分析DRG和DIP如何影响治疗方案和药品耗材选择等医疗行为，比较两种方式对医疗服务质量、资源使用效率，患者满意度、医生满意度和医院管理难度等绩效指标的影响，提出DRG和DIP在不同医疗机构实施的相对优势，以及需要避免的问题。
分组和支付方法的差异
DRG与DIP的分组差异明显。两种方法都是根据ICD-10诊断码的前四位和ICD-9-CM-3手术操作码编组。
DRG是由专家分组，首先根据人体解剖学基本原理建立26个主诊断组，然后再据疾病相关性和资源类似的原则扩展，国家医保局公布的CHS-DRG 1.0版有376个核心组和618个细分组。各地可以根据地方具体情况再增加分组，例如上海DRG有867组（见图1）。
图1. DRG/DIP分组
DIP的分组则根据一个地区实际治疗方案的普遍性决定。首先把ICD-10诊断码前四位与ICD-9-CM-3手术操作码的所有可能组合列出，然后根据区域内医疗机构实际出现的治疗方案频率进行编组。国家医保局DIP1.0版把区域内有15例以上（包括15例）的所有入组病种作为核心组，不足15例的治疗方案根据疾病相似和资源类似进入综合组。根据国家试点地区的数据，核心组占所有病种组的85%。医保局DIP1.0版本有11553个核心组，2499个综合组。
DRG和DIP的定价原则是一致的。两种方式定价都是根据地区同组资源使用的平均值，理想情况是用成本测量资源，但目前基本上都采用医保结算信息。不过DRG有618种价格（1.0版），而DIP则有14052种价格。医保支付的原则类似，都是按照一家医院每一组的例数和每一组的单价结算，DRG是根据住院的组数和每组例数结算，DIP是在医院预算总额的基础上结算。当然，两种支付方式都有对患者疾病复杂程度的调整（CMI）、特别严重疾病等客观和政策因素的调整。
DRG具有鲜明的前瞻支付特点。DRG定价是在治疗之前，医生在确定价格下需要选择性价比好的诊疗方案和药品耗材，DIP定价是在治疗之后，医院在年终结算时才会了解本院医生、科室和医院在治疗方案、药品耗材和成本管理中与本区域其它医疗机构的偏差。因此，DRG对成本管理的敏感性要远大于DIP。
医疗服务行为影响的差异
由于前瞻性支付强度的差异，虽然DRG与DIP定价原则一致，但对医生制定诊疗方案和医院管理会有不同的影响。（见表1）
表1. DRG和DIP对医疗服务行为的影响差异
挤出水分。目前住院会包括一些不必要的检查和检验，以及辅助用药等。由于一个DIP组基本上就是一个操作，即使该操作对治疗效果影响不大，取消该操作就取消了一个服务计费项目，医院在年终才知道本院的行为在区域医疗机构中是否偏离，纠偏行为会滞后。而DRG的定价已经明确，医生自然会取消不必要的操作，因此DRG支付方式挤去水分的效果要强于DIP。
调整药品耗材。由于药品耗材不会是一个独立项目，无论哪种支付方式，医生都希望选择价格较低的药品耗材，两种支付方式在这方面的影响基本相同，但是医生对DRG的价格比较明确，产生的结果与科室关联性强，按DRG支付医生会更加关注药品耗材的成本。
调整诊疗方案。每一个DRG组平均包含了20个左右的DIP组，因此医生在DRG支付方式下可能会考虑采用不同的诊疗方案（DIP组）以降低成本。而按照DIP支付就基本承认了现状，如果一个地区普遍过度使用某种高利润的项目，DIP改变现状的激励没有DRG强。
选择患者。由于DRG的组数仅为DIP的二十分之一，按照平均值定价之后每一DRG组中患者资源使用差异分布比DIP要宽很多，在同一费用下，当医生面临不同资源需求的患者时，DRG支付方式下医生推诿重病患者的可能性比DIP要大。
成本转移。两种支付方式都是针对住院定价，因此医院可能会将住院期间内的合理服务项目转移到住院之前和出院之后去做。由于每一个DIP组基本上只包含一个操作（保守组没有操作），转出即失去一个计费项目。而DRG包含了很多服务项目，转移之后就可以降低成本，因此按DRG支付比较容易引起成本转移。
处理编码。医院可能会通过编码处理进入收费高的组，即所谓高套。这种情况在DRG支付方式下比较常见，因为每一组DRG患者的资源使用差异比较大，对处于两组边界的患者，医院自然会希望编到高费用组。而DIP分组是到每一个操作，高套就是改变一个病种组，没有增加结余的余地。
提升数据质量。由于病案首页信息缺失会使得患者被编入低资源消耗组，无论哪种支付方式都能激励医疗机构提高病案首页记录和数据录入的准确性。
医院绩效的影响差异
由于DRG和DIP对医生治疗行为和医院管理方式的影响不同，两种支付方式对医院绩效的影响也不同（见表2）。
表 2.DRG 和 DIP 对医院绩效的影响差异
资源使用效率。由于DRG支付方式在表1中第1、2、3项影响比较大，DRG提高资源使用效率的能力比较强。
医疗服务质量。虽然DRG和DIP支付方式都会选择价格低的药品耗材，但是DRG改变诊疗方案的可能性比DIP要大。因为驱动因素是控制成本，这两个行为降低医疗服务质量的可能性要大，所以DRG对医疗服务质量的负面影响会大于DIP。
患者满意度。由于DRG支付方式对医疗服务质量的负面影响要大于DIP，再加上推阻重病患者的可能性也大，DRG支付方式对患者满意度的负面影响也会大于DIP。
医生满意度。因为成本进入制定诊疗方案的决策，医生在选择低成本药品耗材和诊疗手段的时候，承担的风险在增加，所以DRG对医生满意度的负面影响要大于DIP。
医院发展策略。当DRG驱使医院选择患者和转移成本的时候，医院实际上已经在改变发展策略，更加聚焦同类患者和住院服务项目的配置，无形中改变了医院的发展策略。
医院管理能力。正是因为DRG可能会显著改变药品耗材的使用和诊疗方案的制定等影响医疗服务质量的行为，以及选择患者和DRG入组等现象，DRG支付方式需要医院有较高的管理能力。
避免盲目追求速度和增加医患矛盾
我国75%的参保人群（城乡居保）筹资水平很低，2019年人均781元/人，因此公立医疗服务系统必须在医疗服务的成本和质量两个方面同时加强管理。上述分析可以看出两种方法在不同应用场景各有优势，在推进中可以有所选择，同时也要避免前瞻性支付方式带来的弊病。
DRG更加适合三甲医院。DRG对诊疗方案的合理性和新技术应用的成本效益有较强的引导作用，需要医生具有较高的技术水平，同时需要较强的医院管理能力，比较适合三甲医院。在DRG的引导下，医院可以在保证医疗服务质量的基础上提升疾病治疗的成本效益水平，特别是在各种创新药进入临床使用后，平衡效益和成本之间的关系需要高水平专业医生的探索，做到既鼓励创新技术的及时应用，也能充分考虑基本医疗保险的支付能力。
DIP在二三线城市更有优势。DIP注重区域医疗机构资源的全面分配，可以有效调整不同级别医疗机构的服务内容，促进分级诊疗，同时对医生和医院掌握支付方法的要求不高，主要是数据的准确录入。因此DIP可以在二、三线城市快速开展，把预算分配和管理同区域资源配置的总体方向保持一致，提高医保科学管理的水平。
实行前瞻性支付要避免盲目追求速度。随着DRG和DIP支付方式在试点城市进入实际付费和试点医院/城市不断扩大，医保和医院管理部门都要加强对医疗服务质量的监管，同时也要充分考虑医院转型带来的人员调整和设备配置需要的时间，要科学管理、逐步推进，以保证治疗质量为原则，避免盲目追求时间目标。
实行前瞻性支付要避免医患矛盾增加。前瞻性支付方式是让医院（医生）分担疾病治疗的经济风险，其目的是减少过度使用医疗服务资源。但是在消除了不产生任何疗效的资源浪费之后，医疗资源的使用与服务质量是相关的。让医生分担风险的同时也要建立相应的制度保护医生和医院，避免增加医患矛盾。要给患者在自费和低成本治疗方案上有充分的选择权，让患者认识到享受低成本治疗也是有风险的。要让社会充分认识医生、患者和医保共同分担经济风险是优化公共医疗体系资源配置的一个必要条件。