全胃切除与近端胃切除术后消化道重建方式的选择与思考
作者：李乐平, 崔怀平, 商亮
文章来源：中华消化外科杂志, 2021, 20(6)
摘 要
目前，对于胃上部癌，包括食管胃结合部癌的手术治疗，主要包括全胃切除术和近端胃切除术两种方式。全胃切除术后，将食管和空肠进行消化道重建，病人术后常面临进食效果较差和营养不良风险。与全胃切除术比较，近端胃切除术可保留部分胃组织，但由于破坏食管下括约肌生理结构，病人术后反流风险较高。为解决反流问题，目前临床中有多种改良的近端胃切除术后消化道重建方式。由于缺乏足够的理论研究支持，目前对于胃癌行全胃切除术或近端胃切除术，以及术后消化道重建方式选择仍存在争议。笔者梳理和思考全胃切除术和近端胃切除术后消化道重建的理念方法和研究进展，期望为临床工作提供理论依据。
一、全胃切除术后消化道重建
（一）Roux-en-Y吻合
Roux-en-Y吻合广泛应用于全胃切除术后消化道重建，其术中操作是将抵钉座置入食管残端，在距离Treitz韧带15~20 cm处横断空肠后，将远端空肠与食管吻合；在距离食管空肠吻合口40~50 cm 处进行空肠端侧吻合。需要注意的是，两处吻合口的距离不可过短或过长。距离过短，无法有效防止术后反流，距离过长，会增加Roux-en-Y滞留综合征发生率。Roux-en-Y滞留综合征以术后胃排空障碍、腹胀为主要临床表现，发生率为26.4%~43.0%，其原因与空肠离断导致小肠节律运动失调相关。
目前，临床上全胃切除术后消化道重建常采用非离断式Roux-en-Y吻合，以降低术后Roux-en-Y滞留综合征发生风险。王小林等回顾性分析38例行传统Roux-en-Y吻合术和37例行非离断Roux-en-Y吻合术病人术后情况，其研究结果显示：非离断组病人术后首次肛门排气时间、首次进食时间及胆汁反流情况均优于传统组。申腾飞等回顾性分析163例行根治性全胃切除术病人临床资料，其研究结果显示：行非离断Roux-en-Y吻合术病人术后Roux-en-Y滞留综合征发生率显著低于行传统Roux-en-Y吻合术病人，术后进食情况、营养不良情况均显著优于行传统Roux-en-Y吻合术病人。
（二）间置空肠吻合
间置空肠吻合是另一种全胃切除术后消化道重建手术方式，其优势在于保留食物通过十二指肠的生理通道。郝希山等比较全胃切除术后5种消化道重建方式，其研究结果显示：与Braun吻合消化道重建比较，间置空肠吻合消化道重建病人术后恢复情况更好。丁志等回顾性分析40例行Roux-en-Y吻合和40例行间置空肠吻合病人临床资料，其研究结果显示：行间置空肠吻合病人术后血清胃泌素、胃动素水平显著高于行Roux-en-Y吻合，而术后并发症发生率显著低于行Roux-en-Y吻合（P<0.05）。
二、近端胃切除术后消化道重建
（一）手术适应证
目前被广泛接受的近端胃切除术手术适应证是第5版日本胃癌治疗指南建议：切除后能保留1/2远端胃的早期胃癌。这一标准也被国内学者认可。Sugoor等回顾性分析43例行近端胃切除术和32例行全胃切除术病人临床资料，其研究结果显示：对于肿瘤位于胃上部1/3处病人，在肿瘤大小和位置不影响手术切缘的情况下，行近端胃切除术病人比行全胃切除术病人有更好的生命质量。
Yura等探索T2和T3期近端胃癌行近端胃切除术的肿瘤学安全性和淋巴结转移率，其研究结果显示：第一、二、三、七组淋巴结转移率较高（总体转移率>12%），而第4d、12a组淋巴结转移率非常低。因此，该研究认为：在确保肿瘤学安全性前提下，近端胃切除术可用于治疗T2期和T3期近端胃癌。An等的研究结果显示：对于肿瘤位于胃上部1/3处早期胃癌，行全胃切除术后吻合口狭窄和反流性食管炎发生率分别为6.9%和1.8%，行近端胃切除术后上述指标分别为38.2%和29.2%，两种手术方式病人术后营养状况比较，差异无统计学意义。该研究认为：与全胃切除术比较，近端胃切除术会增加相关并发症发生率，需谨慎选择。