【肺部影像系列】“墨西哥仙人掌”与支气管堵塞——如何抉择？

讨论部分

一切∮随缘:

右肺中叶实变影，外大内小，边缘膨隆，叶裂受压，近端气管壁增厚，支气管似有堵塞，远端与胸膜相连，内部可见多个空泡，增强后可见条状低密度无强化，边缘分隔样强化，部分可见血管穿行，纵隔淋巴结稍大，临床:男性，65岁，血沉、血象及CRP增高，考虑支气管结核，鉴别:粘液腺癌，OP.

没意见:
老年男性，因斜疝入院，未诉肺部症状，血象白细胞稍高，ESR83；CT：右肺横跨上叶/中叶实变影，沿支气管血管束分布，外大内小，明显强化不均匀，部分延迟强化，边界略显模糊，可疑树芽征，局部有膨隆，内部长管状粘液栓，近端支气管未见强化新生物，远端有部分扩张，考虑结核性肉芽肿炎

采莲:
老年男性，因腹部包块发现肺内病变，说明没有肺部症状。血沉快，白细胞轻度升高。右上肺靠近胸膜下斑片实变影，内有支气管扩张，右肺上叶后段支气管截断，不均匀强化，近端有粘液栓，内有多灶性坏死，血管有破坏，右肺中叶团块状影，支气管粘液栓，一元论考虑肺结核，鉴别肺癌，ABPA。

红星:
右肺长形病灶，沿支气管血管束爬行，叶间裂收缩，增强明显强化，内部斑片状坏死，肺动脉血管依稀走行，周围无卫星病灶。考虑炎性肉芽肿性病变。鉴别TB、鳞癌、淋巴瘤。

joyzhy:
老年男性。右肺上叶及中叶支气管近端软组织阻塞，远端实变，其内支气管扩张粘液栓形成，增强扫描近端软组织延迟中等强化，考虑恶性肿瘤（强化明显涎腺肿瘤？老年男性鳞癌？），鉴别结核肉芽肿

王秀仙:
右肺上叶后段及中叶可见大片实变，密度不均，其内可见粘液栓及支气管扩张，右肺上叶后段支气管阻塞呈外朝内，右肺中叶支气管开口阻塞，右肺门淋巴结肿大，考虑结核，鉴别鳞癌

洪桥爱:
64岁男性，既往有长期大量吸烟史，CT提示右肺上叶支气管后支、右肺中叶支气管堵塞，可见大量粘液栓，所属肺段不张，左肺上叶小片渗出，查血沉83mm/h。肺部病变考虑：1.支气管结核并肺不张 2.鳞癌

琦遇:
考虑结核（墨西哥仙人掌 ），鉴别ABPA，最后考虑肺鳞癌、粘液性表皮样癌、腺样囊性癌、类癌

THINKER:
体检发现，右中叶开口堵了，上叶后段开口应该是挤压狭窄，中叶开口占位明显高密度丶明显强化，远瑞考虑粘液栓及实变，内血管明显，血象高
整体考虑：阻塞性实变及粘液栓，中叶开口占位明显强化，类癌丶平滑肌瘤等，不支持常见肺癌

张延军:
右肺门见不规则肿块影，上叶及中叶支气管腔内肿块，明显强化，相应肺组织不张及阻塞性炎症，不张肺组织内见粘液栓形成，考虑①恶性（类癌?鳞癌?支气管腔内粘表?），建议支气管镜检查 ②炎性肉芽肿代排

丽:
右肺多发片状实变影，外朝内生长，右肺门增大，支气管近端阻塞，增强明显强化，内部斑片状坏死，多发粘液栓形成，周围无卫星病灶。考虑恶性，类癌，鉴别TB。

月亮圆了！:
斜疝入院，ESR83；右肺上叶中叶实变影，沿支气管血管束分布，明显强化不均匀；内部多个粘液栓，近端支气管堵塞，未见强化新生物，远端有部分扩张，结核？肺癌？

金豆:
右肺上叶实变影，支气管爬行征，粘液栓，支气管扩张，考虑结核，鉴别鳞癌。

哦落花时节:
支气管粘液栓，膨隆明显，老年男性，考虑结核，鉴别鳞癌

金豆:
粘液栓，常见结核/鳞癌

尘缘:
常规分析还是结核与恶性肿瘤的鉴别，另外ABPA要鉴别，但一直没有症状，是疝为主诉就诊，也没有IgE和嗜酸增高，ABPA可能性小，主要就是结核与恶性肿瘤鉴别。还是考虑鳞癌>其他恶性肿瘤(涎腺类肿瘤，淋巴上皮样癌，类癌）>结核。

毛勤香:
支气管开口处壁增厚，可疑结节影，远端支气管粘液栓，老年男性，首先考虑鳞癌，鉴别结核

若尘:
大片实变，支气管粘液栓，右中叶开口腔内结节，首先考虑恶性，鳞癌，鉴别结核，涎腺类肿瘤，曲霉。

雪狐7305:
老年男性，右肺上叶病变，上叶后段开口处支气管截断有强化，远端有粘液栓，多灶性坏死，白细胞中性粒细胞百分比不高，嗜酸性粒细胞不高，PCT正常，考虑鳞癌？鉴别结核

飞杨:
右肺上、中叶斑片状实变影，支气管近端阻塞，增强明显强化，内部斑片状坏死，多发粘液栓形成。考虑鳞癌，鉴别TB。

尘缘:
支气管堵塞就不说了，肺门区和纵隔淋巴结肿大，明显强化，无坏死和环形强化，主病灶区血管破坏不是太明显，粘液栓及坏死区内还有血管影，没有结核破坏（寸草不生那么厉害），我还是考虑鳞癌在前面。

弯弓射大雕:
老年男性，右肺上叶胸膜下实变影，内有支气管扩张及支气管截断，不均匀强化，近端有粘液栓，右肺中叶支气管粘液栓，临床血沉增块。考虑：肺结核首选，鉴别恶性，类Ca

 病例结果

病例小结

1、临床表现：患者老年男性，有长期吸烟史，因腹股沟疝术前检查发现右肺多发占位，无呼吸道症状、无发热、乏力盗汗。实验室检查：中性粒细胞稍高、血沉增快、肿标CA125、CA199稍高。其他无特殊。

2、影像学表现：右肺中叶及上叶后段支气管阻塞，远端阻塞性支气管扩张伴粘液栓，间杂实性成分，部分为不张肺组织，其内支气管、血管走行相对自然，未见破坏、截断，实性部分中度均匀强化，未见明显坏死空洞、未见钙化。纵隔散在稍大淋巴结，形态不规则，强化均匀，无明显特异性。余肺未见明显树芽征、卫星结节灶、未见纤维条索影、钙化灶。

3、综合分析临床影像，主要是肺结核与肺鳞癌二者鉴别，尤其是支气管明显扩张伴粘液栓，形似结核的“墨西哥仙人掌”。患者老年男性有长期大量吸烟史，无发热乏力盗汗、咳嗽咳痰咯血等结核中毒症状，血沉及部分肿标稍高也无明显特异性（可见于结核与肺癌）。CT可见中叶支气管及上叶后段支气管开口堵塞，腔内可见实性成分，增强可见明显强化，首先考虑常见病：中央型肺鳞癌与支气管结核。鳞癌同时跳跃性累及两个不同肺叶的支气管，相对少见。支气管结核形成肉芽肿虽然也可以引起支气管堵塞，但是结核杆菌产生毒性物质相对破坏力较强，累及支气管粘膜通常会有较明显的气道刺激症状，如咳嗽咳痰、咯血。而病变范围如此广泛的结核，如果患者免疫功能正常，通常也会有发热盗汗等结核中毒症状。因此，从临床而言，鳞癌可能性大于结核；从影像而言，鳞癌与结核都有符合的依据，也都有不典型的地方。综合判断，考虑鳞癌可能性大于结核。对于临床而言，确诊并不难，支气管镜下取病理活检即可。

                        

墨西哥仙人掌征---结核    

影像上结核灶，粗大的均匀枝干，推测是支气管囊状扩张引起的，在非支气管区，形成圆形坏死囊群；如果这些坏死比较稀薄，又遇到扩张支气管，就会形成粗大的“墨西哥仙人掌”。结核引起的支气管近端炎症纤维化，可以造成支气管阻塞，从而将干酪样坏死物封堵在管腔内。仙人掌主干内部应该是干酪为主，稀薄的，具有流动性，时间久了会出现钙化。

结核坏死与鳞癌鉴别有一点是结核坏死没有方向性，鳞癌有。鳞癌靠近支气管近端部分，血供容易维持，不易坏死，所以坏死靠外侧。而结核干酪样坏死，把一定体积的流动性坏死物，包裹起来，什么形状最省料？坏死物包裹，表面积最省的自然是圆球形，而遇到支气管，坏死物一多，就把支气管撑大了。包裹物是就地取材，扩张的支气管就成了包裹结构。——来自王兆宇老师原创

【每日晨读】  墨西哥仙人掌

编辑：马勇  於雄

审核：於雄

病例提供：九江市第一人民医院影像科   於雄