【胸痹】经方医案两则：衄血案、胸痹案
（一）三黄泻心汤疗衄血案
关键词：第一止血方 两种煎服法 袋泡剂先河 剂型 三黄泻心汤人
郭某 女 11岁 初诊日期:2019-01-20
主诉：鼻反复出血1周余
现病史：患者一周来，反复鼻出血，有时早上醒来发现枕边干涸的血迹，有时不小心轻碰鼻子即出血，需要塞上脱脂棉止血。
刻下症：今晨醒来又发现鼻旁、枕巾上血迹，口臭、无口干、口苦，无自汗、盗汗，纳香，大便略干，小便调。
查体：鼻粘膜充血，下鼻甲略肥大，李氏区有0.2*0.2CM大小糜烂。
舌红，有芒刺，苔略黄，脉数有力。
血RT： BLT 180 X 1012/L
方证辨证：
1.《金匮要略》：心气不足（《千金方》为“心气不定”），吐血、衄血，泻心汤主之。大黄二两 黄芩 黄连各一两，以水三升，煮取一升，顿服之。
笔者以药测证，泻心汤适应实热性出血症，患者反复鼻衄血，舌红，有芒刺，脉数有力，符合此方证，
2.清·陈修园：“余治吐血，诸药不止者，用《金匮》泻心汤百试百效。
诊断：
西医：李氏区出血 中医：鼻衄
方：三黄泻心汤
药：
1.大黄10 黄连5 黄芩 5
装入无纺布6*8CM茶包，成袋状茶，开水冲泡，代茶饮。
2.香油调三七粉、白芨粉、 大黄粉等份，适量外涂局部。
3.服5剂后，患者大便通畅，口臭基本消失，舌红亦不再明显，随访一月余，鼻未出血。
按语：
1.现在一见出血，首先想到仙鹤草、白茅根、血余碳等等，三黄泻心汤作为中国第一止血方，不用这些止血药，照样止鼻血。黄煌教授从方人的角度，指出下列人群适用本方：
- 体格壮实，面色潮红或有油光，唇色红或暗红。
- 头痛头昏，烦躁易怒，失眠。
- 易于吐血、咳血、鼻衄等。
- 易于皮肤感染
- 大便秘结
- 血压偏高，或血脂偏高，血粘度偏高
2.煎煮方法：
A、《伤寒论·辨太阳病脉证并治（下）第七》：以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。
取药物寒凉之气，以清中焦无形之邪热，而不取其苦泻之味以防走胃肠。
B、唐容川《血证论》中治血第一方，即泻心汤，采用《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血》服用方法：上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
取其味厚力大，而清泻血分之热，
3.局部外用方: 三七粉、白芨粉、大黄粉，是北京中医大学附属东直门医院消化内科，治疗胃溃疡出血方，有较强的止血生肌的作用；香油亦可保湿，对鼻粘膜的休复有着极佳的作用。
（二）九痛丸合枳实薤白桂枝汤治疗不稳定性心绞痛（ＵＡ）
关键词：教科书式经典案例 左胸胀痛 严重怕冷 九痛丸 枳实薤白桂枝汤 丸剂（胶囊剂）
孙忠芝 女 75岁。 初诊日期2019-02-25
主诉：反复左胸胀痛7年，加重2天
现病史：患者左胸胀痛反复发作7年，冬季发病较重，特别是冬夜子时常发作，甚者胸痛彻背，冷汗湿衣，整夜难以入睡。曾在三甲西医院冠脉造影显示多支狭窄超70%，建议做支架，但病人家贫，无力承担，每每靠服保心丸，速效救心丸，甚者输丹参，血塞通等才可缓解。
刻下症：患者又是子时，开始左胸胀痛，伴后背、左肩沉重冷痛。患者因怕冷都是和衣而卧，点上炉子，喝热水，不停拍打左胸，又口服2次救心丸，2次冠心舒合丸，才度过一夜煎熬，天明缓解后才来我门诊。患者体略胖，面苍白，大便可，小便夜间数。
查体：舌苔白厚腻，质紫，舌下脉络淤阻，脉沉弦。
ECG：T波低平，陈旧性心梗。
方证辨证：
《金匮要略》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”
处方：枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，瓜蒌实一枚（捣）。制法及用法:上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。本案病例是胀痛，而枳实薤白桂枝汤，被何教授誉为胸痹胀痛第一方，符合此方证。
九痛丸：《金匮要略》主治九种心痛，兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等。附子三两（炮），生狼牙（炙香）一两，巴豆（去皮心，熬，研如脂）一两人参、干姜、吴茱萸各一两。本方治连年积冷性胸痛，本案患者怕冷，冬夜子时发作，舌淡，苔白腻，脉沉弦，符合此方证。
旋复花汤：
《金匮要略(五脏风寒积聚病脉证并治第十一·七)》肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。旋覆花三两葱十四茎 新绛少许。用法：上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。本案患者，发作前预感性喝热水，并不停拍打左胸
桂枝茯苓丸：
《金匮要略》卷下妇人妊娠病脉证并治第二十·二：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前；月经水利时，胎也；下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
《医宗金鉴》：下其癥。现代药理研究可用于冠脉狭等淤血性疾病。
诊断：
西医：不稳定性心绞痛 中医：胸痹
方药：枳实薤桂枝汤合九痛胶囊（丸）
处方：
1.
黑顺片15 吴茱萸10 党参10 干姜107剂全成份配方颗粒，每一剂分装入湘尔康牌木薯淀粉00号胶囊6粒，2#tid po
2.
炒枳壳30 薤白80 肉桂10 厚朴30 瓜蒌20
7剂中药全成份配方颗粒，加开水200ML冲融，分温3服。
二诊：2019－03－02
患者自述，这几天来，左胸胀痛缓解不少，每夜疼两三次，每次20分钟左右。但夜时仍需点燃火炉，合衣而卧，并准备一暖壶开水，一觉疼痛要发作，赶紧喝杯热水，并不停拍打左胸。患者在向笔者描述时，又手用拳锺打左胸四五下。忽顿悟：“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”遂给枳实薤白酒汤合旋复花汤送服九痛胶囊（丸），7天量。
1.黑顺片15 吴茱萸10 党参10 干姜107剂全成份配方颗粒，每一剂分装入湘尔康牌木薯淀粉00号胶囊6粒，2#tid po
2.炒枳壳30 薤白80 肉桂10 厚朴30 瓜蒌15 旋复花30 茜草10
7剂中药全成份配方颗粒，用葱7根煎水200ML冲融，分3次温服。
三诊：2019－03－10
患者左胸胀痛明显减轻，效不更方，以上方减半量，晚间一次服用。
四诊：2019－03－20
天气渐暖，患者胸痛偶有发作，夜间已能安眠，给桂枝茯苓胶囊，九痛胶囊（调剂后让患者自已灌胶囊）小量长疗程服用，以善其后。
按语：
一、枳实薤白桂枝汤
临床遇脾胃虚寒，大便稀溏，可选用瓜蒌皮代全瓜蒌，化痰宽胸通痹，而无腹泻过甚之忧。
二、九痛丸：
1.九痛丸是一个被人遗忘的古方，就是这个小方，哪怕经何庆勇教授简化之后只有附子、党参、干姜、吴茱萸四味药，也很精妙：附子与干姜，自古就有“石膏无知母不寒，附子无辛姜不热”；附子与党参，即是强心第一方——参附汤；吴茱萸与干姜，《伤寒杂病论》就有“若其人内有久寒者——-加吴茱萸生姜汤”，而干姜比生姜温热之性更强。
2.为了改善吴茱萸的口感，张仲景通常在汤剂中加大量生姜、大枣，如《吴茱萸汤》中生姜六两，枣十二枚。另一个方法是改用丸剂，受此启发，笔者把中药全成份颗粒剂，装入胶囊，增加了患者依从性。全成份配方颗粒，因去除了药渣，如黑顺片10克当量只有1克，非常适合装入胶囊。含吴茱萸的方子——左金丸、九痛丸；含乳香、没药的活血效灵丹，笔者一般都这么用。
三、两味药的疑问
1.新绛，中医界主流上认为是茜草，中医药大学统编教材也采用这种说法。但也有人考证是绛香，文献在此不在引述。《金匮要略(五脏风寒积聚病脉证并治第十一·七)》中“新绛少许”，而广安门医院何庆勇教授在《白天临证，夜间读书Ｐ232》用了茜草18克，旋复花35克，这个“少许”是不是太多了？而在《伤寒杂病论》中连一方寸匕，都不用少许代指，那么这个少许，倒底是多少，从侧面是否印证了，新绛就是绛香，请老师解疑！
2.关于狼牙，中国中医科学院李博鑑教授说：狼牙，即狼牙草，就是仙鹤草，又称脱力草。仙鹤草有抗疲劳作用，临床有些老大夫，常用来代党参。若如此，何庆勇教版九痛丸，没有狼牙，应该不会景响疗效。
四、黄煌教授常说什么大柴胡汤人，黄芪桂枝五物汤人，那么，在这个教科书式的经典案例中，你是否发现了旋复花汤人，瓜蒌薤白半夏汤人，九痛丸人呢？
张军涛委员点评：
胸痹而痛者，阳微而阴弦也，当治其阴弦。本案患者陈旧性心绞痛，胸痛彻背，反复发作，严重怕冷，冬季重，舌下脉络瘀阻，舌苔白厚腻，脉沉弦，当属积冷结气日久，气血痰瘀互结证。郭建医生用九痛丸变丸为胶囊散其久寒而止痛，合枳实薤白桂枝汤通胸阳散结止痛，合旋复花汤行其气，合桂枝茯苓丸而祛其瘀，辨证用方准确，丝丝入扣，汤、丸、散合而用之，既考虑患者的服用方便又充分发挥不同剂型的作用，疗程用药治慢病，提高慢病患者的医从性，是我等学习的榜样。（新绛少许，就是一个不准定的量，像我们做菜用的盐，有人口重多加点，口淡少加点）。宗仲景原意，加少许白酒，其效果会更佳。
作者：郭建