肾功能下降后，还能使用列净类降糖药吗？

作者：李青天津市泰达医院

肾功能下降后，还能使用列净类降糖药吗？

天津大学泰达医院 李青

本文是一篇具有一定专业性的文章，如果专业相远阅读困难，看懂前面的通俗总结就可以了。

1、卡格列净在降糖的同时具有心血管和肾脏保护作用。

2、卡格列净对肾脏的保护作用，独立于降糖作用之外，治疗前血糖高低以及降糖幅度的大小，不影响它对肾脏的保护效果。

3、卡格列净对肾脏的保护作用，与患者的肾功能程度无关，无论肾功能好还是不好的患者，使用卡格列净都有相似的肾脏保护作用。甚至肾功能较差，肾脏的获益更大。

卡格列净对不同肾功能患者心血管的保护作用也是如此。

4、卡格列净对重度肾衰（eGFR<30ml/min）患者，同样具有肾脏保护作用。但临床可否用于重度肾衰患者，还有待于FDA的批准。不过，如果治疗过程中出现了eGFR<30ml/min了，还可以继续使用。

列净类降糖药学名钠葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），通过抑制肾小管对葡萄糖的回吸收，促进糖从尿中排泄，以此来降血糖。该类药目前有3个上市：达格列净、卡格列净和恩格列净，因其药名中都有“列净”二字，所以俗称列净类降糖药。

大量的研究已经证实，列净类降糖药在降糖的同时，还有额外的心血管保护和肾脏保护作用。

列净类降糖药也因此成为继普利类降压药（ACEI）和沙坦类降压药（ARB）后第3个具有肾脏保护作用的药物，也是近20年来首个被证实有延缓肾损害作用的药物。

列净类降糖药是通过肾脏排糖来发挥降糖作用的，同时，通过管球反馈收缩肾小球入球小动脉、降低肾小球球内压来达到降尿蛋白和肾脏保护作用。因此有人担心：

肾功能下降后，该类药物还能否发挥作用？

严重的肾功能衰竭，能否继续使用该类药物？

在2019年世界肾脏病年会上，发布了一个重磅研究结果——CREDENCE研究结果。

CREDENCE研究是首个在降糖药中以肾脏结局为主要终点的大型随机对照研究。研究覆盖34个国家或地区、690个中心，共纳入4401例2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，在常规治疗基础上随机接受卡格列净或安慰剂治疗，观察的主要终点为终末期肾病（尿毒症）、血肌酐倍增、肾脏或心血管死亡等复合终点，研究随访2.62年（中位数时间）。

结果显示，卡格列净可使主要终点事件发生率降低30%，使肾脏复合终点（终末期肾病、血肌酐倍增和肾脏性死亡）降低34%。与此同时，卡格列净还可使心血管终点事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中）发生率降低20%，因心衰住院减少39%。但不增加截肢与骨折风险。

1、卡格列净的肾脏保护作用，与血糖无关

研究发现，卡格列净的肾脏获益，与患者的基础血糖水平无关，与降糖幅度和血糖是否控制良好无关。也就是说，无论患者治疗前的血糖水平任何，卡格列净的降糖效果如何，卡格列净均具有明显的肾脏硬保护作用。

提示卡格列净对肾脏的保护作用独立于降糖作用之外。

2、卡格列净对肾脏的保护作用，与肾功能程度无关

根据估算肾小球滤过率（eGFR），慢性肾脏病一共分成5期，肾小球滤过率越低，肾功能越差。

1期：eGFR>90ml/min（肾功能正常）

2期：eGFR 60-89ml/min

3a期：eGFR 45-59ml/min

3b期：eGFR 30-44ml/min

4期：eGFR 15-29ml/min

5期：eGFR <15ml/min，或已经透析者.

CREDENCE研究二次分析发现，无论入选患者基础的肾功能如何，卡格列净都具有明确的肾脏保护作用。

甚至卡格列净在肾功能较差（其中包括肾小球滤过率30~45ml/min的患者）的亚组中肾脏绝对获益更大，对肾小球滤过率低于60ml/min的患者获益，比肾小球滤过率高于60ml/min的患者获益还要大。

卡格列净对心血管的获益也是如此。

3、对重度肾衰患者，卡格列净也具有肾脏保护作用

CREDENCE研究二次分析发现，一部分受试者，入选时eGFR已经小于30ml/min，也就是我们通俗说的重度肾衰患者。

对于基线eGFR<30ml/min的患者，卡格列净同样具有降尿蛋白和延缓肾功能下降的作用。也就是说，同样具有肾脏保护作用。

卡格列净也就成为唯一一个被FDA 批准，在使用过程中，eGFR < 30 ml/min后可以继续应用的列净类降糖药。

4、卡格列净对不同程度肾功能的不良事件

研究发现，除了泌尿生殖道感染之外，无论是严重的不良事件，还是肾脏相关的不良事件，卡格列净与安慰剂相比没有明显差别，而且不增加骨折和截肢的风险。

也就是说，卡格列净是安全的。

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