腰椎侧隐窝神经阻滞操作技巧
何为侧隐窝
侧隐窝位于侧椎管。其前面为椎体后缘，后面为上关节突前面与椎板和椎弓根连结处，外面为椎弓根的内面。内侧入口相当于上关节突前缘。
侧隐窝为椎体孔两侧向外陷入部分，向外下方形成脊神经根通道，与椎间孔相续。侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根的通道，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深。侧隐窝狭窄卡压神经根是腰腿痛的原因之一
何为侧隐窝狭窄
侧隐窝狭窄主要发生在三叶形椎管，以下位两个腰椎处最为典型。一般认为侧隐窝前后径小于3mm以下者为狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为相对狭窄。那么，侧隐窝为什么会狭窄呢?先天因素可造成侧隐窝狭窄，三叶形椎管侧隐窝深，前后径小，从发育上就存在着狭窄症的因素。另一个促成狭窄的重要因素是退变。椎间盘退变纤维环膨出钙化，椎体后上缘增生，从前方向后突入侧隐窝；椎间盘狭窄后，下位椎骨的上关节突上移；峡部增生，黄韧带肥厚钙化，自后方突入侧隐窝；退变的椎体前或后滑脱，均可促成侧隐窝狭窄。本病多发生在中年以上，男多于女，这可能是男性负重大，下腰椎管呈三叶草形较多，神经根周围保留间隙小，易出现压迫症状的缘故。患者一般有较长的腰痛及腰腿痛病史，腿痛常比椎间盘突出者重，劳累或外伤可诱发疼痛，或使症状明显加重。神经性间歇性跛行为进行性，跛行距离自数百步减至数十步，蹲位或坐下休息后缓解。下肢疼痛沿腰或骶神经支配区放射。
侧隐窝狭窄因素
先天因素可造成侧隐窝狭窄，三叶形椎管侧隐窝深，前后径小，从发育上就存在着狭窄症的因素。
一个促成狭窄的重要因素是退变。椎间盘退变钙化，椎体增生，黄韧带肥厚钙化，自后方突入侧隐窝；退变的椎体前或后滑脱，均可促成侧隐窝狭窄。
侧隐窝狭窄特点
本病多发生在中年以上，男多于女，这可能是男性负重大，下腰椎管呈三叶草形较多，神经根周围保留间隙小，易出现压迫症状的缘故。
患者一般有较长的腰痛及腰腿痛病史，腿痛常比椎间盘突出者重，劳累或外伤可诱发疼痛 ，或使症状明显加重。神经性间歇性跛行为进行性，跛行距离自数百步减至数十步，蹲位或坐下休息后缓解。下肢疼痛沿腰或骶神经支配区放射。
何为侧隐窝阻滞
对中央型突出者采用双侧侧隐窝阻滞亦可取得良好效果;对多间隙突出者选择症状重间隙行侧隐窝阻滞，或两个间隙同时侧隐窝阻滞同样能取得良好效果。
如何进行侧隐窝阻滞
两种穿刺路径
椎板外切迹进路：将X线片上的椎板外切迹中点定为A点，将经A点的水平线与棘突的交点定为B点，棘突上缘定为C点，测量AB及BC长度。根据BC长度确定B点，根据AB长度确定A点，即进针点(图1)。应用7号长穿刺针经A点快速进皮，向内倾斜5度~10度直达椎板，测量进针深度，注射1%利多卡因2ml，寻找到椎板外切迹并触到黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失，针尖便进人硬膜外腔。边回抽边缓慢进针，直达椎体后缘或椎间盘。若进针过程中病人有下肢放射痛，说明针尖触到神经根，退针至黄韧带或椎板外切迹，稍向下内调整进针方向，可经神经根腋部到达侧隐窝。若进针过程中回抽出脑脊液，说明穿破了神经根袖，放弃治疗。
改良侧隐窝阻滞
操作方法:①体位:患侧卧位，双手抱膝，头尽量向胸部屈曲，双膝尽量向腹部屈曲，背部与手术台面垂直，脊柱保持水平，防止脊柱旋转。②穿刺点的选择:通过等大的脊柱正位X线片，测量L4两侧椎板切迹间的距离，通过腰椎CT测量皮肤到L4侧隐窝的距离。在患者腰椎准确找出L4棘突，测量棘突的宽度，在棘突中上1/3的交点处做标记。自棘突的标记处向下垂直脊柱测量出1/2 L4两侧椎板切迹间的距离，做好标记，此点即为穿刺点。
穿刺成功关键
侧隐窝穿刺成功的关键是术前的准确定位，其中包括两个方面:一是穿刺点远离后正中线的距离，可通过X线平片找到小关节内侧缘的表面投影来确定，该定位方法明确而个体化，骨性标志清楚;二是穿刺点的高度，即病变棘间隙，这是准确定位的关键
穿刺点高度确定
可通过4条途径来实现:①参照X线平片上骼靖高度(有个体差异)确定病变间隙水平;②测量X线平片上骶角连线中点至病变间隙的距离后，再确定病变间隙水平;③从尾端向头端触及骶中嵴的凹陷(L5-S1，水平)后，再计数病变间隙;④最明显的棘间及棘旁压痛点即为病变间隙根据以上条件定位并穿刺达侧隐窝后，仍需进一步验证。
阻滞平面
注药侧首先出现阻滞平面，继而对侧也出现阻滞平面，但其阻滞强度大多弱于注药侧。由于穿刺针细，如果损伤神经根袖，也很可回抽不出脑脊液，但注射局麻药后可表现为腰麻征象，此时即应放弃治疗。我们认为，注射局麻药后观察15分钟是预防并发症发生的重要措施。
改良侧隐窝阻滞
操作方法:
①体位:患侧卧位，双手抱膝，头尽量向胸部屈曲，双膝尽量向腹部屈曲，背部与手术台面垂直，脊柱保持水平，防止脊柱旋转。
②穿刺点的选择:通过等大的脊柱正位X线片，测量L4两侧椎板切迹间的距离，通过腰椎CT测量皮肤到L4侧隐窝的距离。在患者腰椎准确找出L4棘突，测量棘突的宽度，在棘突中上1/3的交点处做标记。自棘突的标记处向下垂直脊柱测量出1/2 L4两侧椎板切迹间的距离，做好标记，此点即为穿刺点。
③穿刺方法:常规消毒皮肤，铺洞巾，局麻后，取7号腰穿针，在所选的穿刺点垂直皮肤进针，穿刺深度达到测量深度时，可有轻微的落空感，有时个别病人可有异感向下肢放散，如有明显的神经根刺激症状应退出穿刺针，稍改变方向后重新进针。穿刺成功后用注射器反复抽吸观察无血液和脑脊液后，用注射器推注生理盐水2 ml无阻力，即可确定穿刺针已达到侧隐窝，可进行注药治疗。每次治疗前后必须监测心律血压及呼吸的改变，防止意外发生。
进针点、角度、深度问题
A为棘间正中穿刺入路；B为进入侧方（即侧隐窝）时的状态；C为穿刺针尖在黄韧带外的疏松结缔阻滞中，出现“假阻力消失”。
在进针时，有三个问题是需要进行考虑的，即进针点、进针角度、进针深度。理想进针点为关节突内侧缘上，但是为确保安全进针点却是关节突的骨面。因此，在进针时往往把针柄向内侧（脊柱中线侧）稍倾斜（3-5°），然后在咬住骨面（即紧贴骨面）将针尖调至关节突内侧缘。一般此处硬膜外间隙有4mm宽，为操作留有一定的空间，但是病变处侧隐窝可能伴有狭窄、神经根粘连，因此在此处侧隐窝操作应更加小心，避免药物渗入蛛网膜下腔造成高平面阻滞，甚至全脊麻出现。
附：腰椎解剖
椎间孔是由“四壁两口”组成的骨性纤维通道，其中上壁为上位椎弓根的下缘；下壁为下位椎弓根的上缘；前壁从上向下依次为上位椎体的后下部，椎间盘和下位椎体的前上部。前壁上部为上位椎体后缘，前壁中部为椎间盘的后缘，前壁下部为下位椎体的后缘；后壁是关节突关节的关节囊及覆盖关节突关节前方的黄韧带。内口朝向侧隐窝，外口朝向脊柱的外侧面。
01
NEWS
椎间孔的组织结构
椎间孔实际是一个骨性纤维管道，生理条件下，该管道处于封闭状态。封闭的椎间孔有多种成分。
● 脊神经（腹侧根和背侧根并入神经根袖）
● 硬膜根袖，与椎间孔远端脊神经的神经外膜相延续。
● 淋巴管
● 节段动脉的脊柱分支。进入椎间孔后分成3支，分别供应腰椎后弓、神经、椎管内组织以及椎体后部的血供。
● 椎内和椎外静脉丛之间的交通静脉
● 2～4支脊膜返神经（窦椎神经）
● 包绕上述组织的脂肪组织
骨性结构
椎间孔的边界如下：
● 顶部：上一椎体的椎弓下切迹、黄韧带的外侧缘。
● 底部：下一椎体的椎弓上切迹、下一椎体的后上缘。
● 前界：相邻椎体的后缘、椎间盘、后纵韧带的外展部分、前纵静脉窦。
● 后界：关节突关节的上下关节突，黄韧带的外侧延伸部分。
● 内侧边界：硬膜囊。
● 外侧边界：筋膜层和髂腰肌。
椎间孔特点：
● L2-3椎间孔的上下径最大。越往下，椎间孔的上下径越小。L5-S1椎间孔的上下径最小。
● 不同节段腰椎间孔的前后径相对较恒定，一般小鱼上下径（但L5-S1椎间孔的前后径大于上下径）。
● L1-L4的椎间孔呈倒梨形，L5-S1的椎间孔呈卵圆形。
● 男性的椎间孔略大于女性。
● 随着年龄增大和退变，椎间孔的大小也随之改变。
神经分布
椎间孔是脊神经根离开脊髓通过的孔道，神经通过椎间孔的管道中，被一些蜂窝组织和小血管所包绕。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。
腰椎脊神经、神经根及被膜。神经根被软脊膜包饶，被蛛网膜和硬脊膜覆盖到脊神经。硬脊膜紧密衬附着蛛网膜成管状延长，在穿过椎管外侧区和椎间孔时，包饶脊神经根和脊神经，该延长部即为脊神经鞘（也被称为根袖（鞘），由硬脊膜袖（鞘）及其下方的蛛网膜袖（鞘）组成）。硬脊膜袖与脊神经的神经外膜融合。根袖内充填脑脊液，造影中根袖堵塞或缩短，为放射影像中脊神经受压的指征。
腰椎椎管和椎间孔的横截面显示神经根及周围解剖结构的位置关系。神经根被包饶在硬脊膜袖内，袖外被椎间孔内的硬膜外脂肪包围。根动静脉沿着神经根走行。神经根的前方靠近后纵韧带和椎间盘，间隔区域内有窦椎神经、椎前内静脉丛与腰动脉的椎管前支。神经根的后方为黄韧带、关节突关节、椎后内静脉丛和黄韧带两侧的硬膜外脂肪。
腰椎脊神经神经根的硬膜外解剖异常
Type 1A: 两对神经根源于同一个硬膜袖
Type 1B: 两对神经根源于部分源于同一个硬膜袖
Type 2 ：椎间孔内神经根的数量异常
Type 2A：一个椎间孔内没有神经根，而上位或下位椎间孔内有2组神经根
Type 2B：一个椎间孔内除正常神经根外还有一组副神经根。
Type 3 ：有硬膜外交通支，一束神经纤维从硬膜袖分出加入邻近的神经根。该型可以type2叠加。
脊神经背支
脊神经背支较小，向后走行于横突间肌内侧肌的背内侧，常分为内侧支和外侧支。中间支一般也存在，常从外侧支分出，而不是从背支直接分出。
韧带组织
椎间孔韧带分布于这3个区域内，分别称为内侧韧带、孔内韧带与外侧韧带。
内侧韧带包含3个部分，分别为：前侧后纵韧带外侧伸展部，后侧黄韧带的外侧延伸部和位于椎间孔下方并连接椎间盘后外壁和上关节突前面的韧带3部分。后者是较宽的韧带，通常位于椎间孔内侧下部，附着于椎间盘后外侧和关节突关节的前上部，在两者之间处于向后下倾斜位。因其横跨椎弓上切迹，位于椎弓上切迹上方，与椎弓上切迹之间围成一个小腔，其内往往有静脉通过。
孔内韧带包括两部分：位于中央区内并附着于神经根周围的韧带结构和后侧黄韧带的外侧延伸部分。
外侧韧带均有一端附着于横突根部。从横突根部起，韧带束向上、向下或横向延伸，终止于同一椎体或下位椎体。这三种韧带将椎间孔外侧分成多个亚区室，其中居中的较大亚区室包绕在脊神经前支周围，在此亚区室的前上方有两个较小开口，是脊动脉、脊膜返神经和节段动脉的一条小分支穿行处。在脊神经前支穿经开口的下方，有两个或更多亚区室，其中有静脉穿行。在椎间孔外区的后方，有上下两个亚区室。上方亚区室包含脊神经后支内侧部和腰动脉分支、腰静脉属支；下方亚区室内有脊神经后支外侧部以及节段动静脉分支和属支。
血管组织
椎间孔内的动脉主要由腰动脉分支供应。腰动脉自腹主动脉后壁发出后，沿腰椎椎体中央向后走行，在椎间孔前外侧缘附近发出3个主要分支：横突前支、背侧支、脊支。其中横突前支较为粗大，沿横突前缘走行。
脊支进入椎间孔，分为三支，一支向前供应椎体后部，一支向后供应椎板、黄韧带等，一支与神经根并行进入，并沿神经根前后支走行直至近端。供应神经根的动脉不仅来自外侧远端，由脊髓前后动脉网发出的分支亦沿神经根分支走行向远端。近端与远端神经根动脉共同构成了神经根营养动脉系统。
静脉系统
腰椎静脉分为四组：即前组、后组、椎管内静脉丛 和椎间孔-神经根管静脉丛。
前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体小静 脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。
后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名动脉 伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。
02
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安全三角(Kambin三角)
安全三角
● 前方：出口神经根
● 后方：下一椎体的上关节突
● 内侧：下行神经根
此“三角工作区”亦有腰升静脉和椎间静脉下支至腰静脉的连接支。这两条静脉管壁薄，管径大。经椎间孔入路内镜手术或下腰椎侧方手术入路时，经过椎间孔处的“安全三角”时，要防止损伤神经根，减少损伤血管后所导致的出血，另外也要充分考虑的在“安全三角”内，有时在腰升静脉和椎间静脉下支和腰静脉之间的存在粗大的交通支，也是导致出血的原因。