案例分析：风险管理不力导致货船撞码头

（图片来源：Safety4sea）

澳洲交通安全局（ATSB）发布了关于货船“Madang Coast”轮碰撞Townsville港码头的最终报告。该事故促成了安全管理系统的更新和全面实施，以便更好地认识和减轻风险。

事故经过

2015年11月16日，一名引航员登上“Madang Coast”轮，准备前往昆士兰Townsville。船长和引航员完成了双方信息交换，其中包括前往10号泊位的靠泊计划。

当船接近泊位时，第一根放上岸的缆绳是前倒绳，系在10号泊位的一根系柱上。前系泊队在系缆柱的第一根柱子上转了两圈，之后拉住了弹簧索。然而，过了一会儿，重量转移到缆绳上，缆绳在柱子上一滑，掉了下来。

“Madang Coast”轮开始向另一个泊位的一艘船驶去。尽管一再努力控制住缆绳，但缆绳还是掉了下来。结果，船艏撞上了10号泊位的岸边，船艉左舷方向撞上了对面泊位的船舶。两艘船都遭受了轻微损坏，没有人员伤亡。

可能的原因

当“Madang Coast”轮靠近码头时，前倒缆绳滑下，无法操纵。倒缆绳滑脱后，船艉到码头的距离太远，船艉系泊人员无法将引缆绳抛到岸上。因此，船尾离码头越来越远。

船舶代理要求减少该轮靠泊的拖轮数量。代理区域港务长、引航经理和船长不知道代理人的申请是在船长不知情的情况下提出的。

此外，引航服务没有关于靠泊指导程序或任何意外事故的书面指导程序。风险管理程序不成熟，也没有足够的弹性来识别和减轻引航服务的风险。

经验教训

事故发生后，Townsville港引航服务有限公司（POTL）进行了检讨，更新并实施了新的安全管理系统（SMS）。这项安全管理系统包括详细的停泊、操作和紧急程序等。核准引航员资格和培训要求的观察项目、监督检查引航的次数也大大增加。

此外，减少拖轮的申请程序现已修订，并要求船长声明已对进出泊位的预订操纵情况进行了评估。

建议

澳洲交通安全局指出，有关船舶安全引航的风险管理问题虽众所周知，但往往难以理解实际情况，也常常不能根据实际正确实践。大量的事故都为曾经的诸多疑问给出了答案。

当内部风险管理过程无法解决这些问题时，可以运用前瞻思维。有效的风险管理系统和程序可以帮助识别、整理和评估发现的危险，从而提供最合适的减损措施。

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https://safety4sea.com/wp-content/uploads/2019/02/ATSB-Contact-with-wharf-by-Madang-Coast-2019_02.pdf

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（来源：Safety4sea）