早读 | 冠脉支架术遇见消化道出血，该何去何从？

消化道出血是抗血小板药物主要的不良反应，占到冠脉支架术后出血并发症的50%以上。一旦发生出血，如果停用抗血小板药物，存在着支架内血栓、心肌梗死的风险。因此，对于将要接受冠脉支架治疗的患者，应评估其出血风险，制定合理治疗策略；对于已经接受冠脉支架治疗并且出现消化道出血的患者，及时的处理及调整抗血小板药物将明显改善患者的预后。

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识别易发生消化道出血的高危人群

1.65岁以上的老年人。

2.出血性疾病尤其是近期有出血情况。

3.明确的消化道疾病（如溃疡、胃炎病史或者有疑似的症状，如与进食相关的腹痛、反酸、嗳气，餐后饱胀等）。

4.联合多种抗血小板或抗凝药物治疗者。

5.长期使用非甾体抗炎药或糖皮质激素者。

6.合并幽门螺杆菌(Hp)感染、吸烟、饮酒者等。

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消化道出血的临床表现

抗血小板药物所致消化道损伤以上消化道出血常见。

但近年接受双联抗血小板治疗者，多数联合应用质子泵抑制剂，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血，其死亡率约为2%-4%，远低于上消化道出血。大多数下消化道出血（约80%-85%）能够自行停止。

消化道出血常见症状包括：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便或大便潜血阳性等。如出现：烦躁、心动过速、需氧量增加、冠脉缺血加重等要警惕是否出现了消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔等。

服抗血小板药物后12个月内为消化道出血的多发阶段，3个月时达高峰。消化道出血风险随抗血小板药物的剂量加大而明显增加。

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出血高危患者冠脉支架植入策略

1.  首先确定患者是否能从冠脉支架治疗中获益，冠脉支架治疗是否是唯一选择，是否可选择PTCA或血栓抽吸，使血流恢复TIMI3级。

2.  对于非优势或非主支血管的病变或缺血证据不明确的病变，可行FFR、IVUS、OCT等检查，以获得更充分的缺血证据和病变形态信息。

3.  出血风险高的患者，抗凝建议优比伐芦定，术中单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

4.  对于老年女性、低体重、肾功能不全、合用华法林或新型口服抗凝剂的患者，术中普通肝素调整剂量为70-100U/Kg, ACT控制在250-300秒。高出血风险患者不推荐使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

5.  选择支架时应充分考虑冠脉病变的情况及合并症，避免长支架、双支架等高血栓风险技术，采取部分血运重建策略，复杂病变建议外科手术，尽可能减少双联抗血小板时间。

6.  对消化道出血风险较高的患者可以预防性的使用质子泵抑制剂或者H2受体拮抗剂。在双联抗血小板基础上合用质子泵抑制剂3~6个月，6个月后可考虑继续或间断服用质子泵抑制剂。服用氯吡格雷的患者，优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑，不建议使用奥美拉唑。

7.  对长期服用抗血小板药物的患者筛查并根除幽门螺杆菌。

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冠脉支架术后发生消化道出血的处理策略

出血程度的不同，支架植入后的时间长短，病变类型和部位，支架内血栓形成的风险等因素均会导致治疗策略的不同。

1.  仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药。

2.  如出现活动性出血，考虑停用双联抗血小板药,继续单药抗血小板治疗，优选氯吡格雷。一旦出血停止，需再次评估要双联抗血小板治疗还是单药抗血小板治疗，优选氯吡格雷。再次启动双联抗血小板治疗后，考虑缩短双联抗血小板治疗疗程或换用低效的氯吡格雷，尤其再次发生出血时。

但某些患者停用抗血小板药物会增加血栓事件风险，尤其是急性冠脉综合征患者、植入裸金属支架1个月内、药物洗脱支架6个月内，建议尽量避免完全停用抗血小板药物。

联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减少药物种类和剂量。

3.  当严重消化道出血威胁生命时，需要输血，维持血流动力学稳定。停用所有的抗凝和抗血小板药物，静脉使用质子泵抑制剂。最好能在24小时内（严重出血12小时以内）行消化道内镜检查，进行危险分层和治疗出血，对药物治疗或外科手术等均能提供有用的信息。

内镜下止血起效迅速，疗效确切，较单纯药物治疗显著减少再出血和进一步手术治疗的风险。常用内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血（电灼）和机械止血（钛夹等）。内镜止血治疗后建议静脉应用质子泵抑制剂(如泮托拉唑首剂80mg弹丸注射，其后8mg/h静脉注射维持72h)。

治疗抗血小板药物所致消化道出血的常用药物包括：质子泵抑制剂（泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等），H2受体抑制剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等），胶态铋剂（枸橼酸铋鉀、胶体次枸橼酸铋等），硫糖铝（硫糖铝口服混悬液、硫糖铝片等），凝血酶等。

冠脉支架术后合并下消化道出血的患者多合并小肠血管发育异常、肠道缺血性疾病、炎症性肠病、肠道肿瘤、憩室出血和痔等基础疾病。下消化道出血服用质子泵抑制剂无效，禁用静脉止血剂、抗纤溶剂（如止血敏、止血芳酸等）。生长抑素类药物（如奥曲肽）对于小肠血管发育不良的出血有效。

4.  对于致死性的大出血，低血压时给予补液，输血是必须考虑的。不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注，必要时可输血小板。同时静脉滴注质子泵抑制剂。

5.  其他止血方法：对内镜止血失败或外科手术风险过大的患者，数字减影血管造影技术（DSA）有助于明确出血部位和病因，必要时可行栓塞治疗。对于各种检查未能明确诊断而出血不止，病情凶险者，或药物、内镜、介入治疗失败者，均应进行手术止血。

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消化道出血治疗后抗血小板策略

接受冠脉介入治疗的患者消化道出血稳定后，应尽快恢复抗血小板治疗，并推荐联合一种质子泵抑制剂协同治疗。

重启抗血小板治疗的时机应结合内镜治疗个体化处理：内镜治疗后再出血风险低危的患者，可立即恢复阿司匹林治疗；如果是消化性溃疡高危患者，在内镜止血充分的前提下，推荐在内镜治疗后的第3天重启抗血小板药物治疗，并早期恢复第二种抗血小板药物。

如果再出血风险较高，一般停用阿司匹林保留氯吡格雷，1-2周后再恢复阿司匹林的使用，有的专家考虑到氯吡格雷和质子泵抑制剂的相互作用，保留了阿司匹林而停用氯吡格雷。

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长期随访

除了严格掌握抗血小板药物适应证并使用正确剂量外，需注意监测消化道不适及出血等不良反应，尤其在用药最初12个月内，重点是有高危因素的患者。需要注意有无黑便或不明原因贫血。长期接受抗血小板药物治疗的患者观察粪便颜色，及时发现柏油样便，定期检查粪便隐血及血常规。

本文作者：郑州大学第一附属医院  心血管内科  李莉

本文来源：心血管一线