糖尿病中易误诊的疾病是它，我国竟然有约800万该患者......

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

通过建立有效的分子筛查机制，可以使部分患者获得最适当的治疗方式。

你可能不知道
我国约有800万人患这种糖尿病
但是80%的患者被误诊为1型或2型糖尿病
70%的患者没有得到正确有效的治疗
它就是单基因糖尿病
你有诊断过这样的患者吗？
你知道他们的临床表现有何不同吗？
2020年12月18日，北京协和糖尿病与内分泌转化医学论坛暨代谢性骨病高级研修班上，来自中国医学科学院北京协和医院内分泌科肖新华教授讲解了单基因糖尿病的诊治。

单基因糖尿病：一个被误诊的疾病

1999年世界卫生组织（WHO）发布了糖尿病的病因学分型，其中特殊类型糖尿病中包括胰岛β细胞功能基因缺陷、胰岛素作用的基因异常等8种亚型，随着人们对糖尿病的认识越来越深，这两种亚型中又发现了多个新型糖尿病，2019年这两种亚型糖尿病被WHO更新归类为单基因糖尿病。
单基因糖尿病被正式命名。
单基因糖尿病是指在β细胞发育、功能或胰岛素信号通路中起关键作用的单个基因突变导致的异质性疾病。它可在家系内以常染色体显性、隐性或非孟德尔方式进行遗传，可分为很多类型，主要包括以下4种：

  • 青少年发病的成人型糖尿病（MODY）

  • 新生儿糖尿病（NDM）

  • 糖尿病相关的遗传综合征

  • 单基因胰岛素抵抗综合征

单基因糖尿病约占所有糖尿病的1%-5%，在我国大概有800万人患有单基因糖尿病，它的治疗方法要依据发病机制，通过基因检测分型，选择合适的治疗方案，而它不易与1型或2型糖尿病相鉴别（图1），极易误诊、漏诊，约80%单基因糖尿病患者都被误诊为1型或2型糖尿病，近70%单基因糖尿病患者没有得到正确有效的治疗方案。以下，介绍单基因糖尿病的4种分类。
图1 单基因糖尿病易被误诊、漏诊

MODY临床异质性强，

需要结合其他特点诊断

MODY的实质是由一组改变胰岛β细胞功能的基因变异导致的糖尿病，发病年龄不再局限于青少年，成人中也有MODY的发生。目前已知的MODY亚型有14种。不同MODY分型临床表现不同。我国研究结果显示临床上最常见的是MODY2、3。
MODY和常见的1型或2型糖尿病表型相似，难以鉴别，易误诊。2012牛津大学研究曾经发现，45岁前诊断为糖尿病的患者中，有5%属于MODY，约80%都没有正确诊断为单基因糖尿病。
那么到底如何诊断MODY？经典的诊断标准为：

  • MODY的特征是25岁之前发病；

  • 连续两代都有糖尿病存在；

  • β细胞自身抗体不存在以及内源性胰岛素分泌保持；

  • 血清C肽水平＞200pmol/L。

但该诊断标准也存在误区，尤其是年龄问题。牛津大学研究发现，45岁前诊断为糖尿病的患者中，有5%属于MODY，且从被确诊为糖尿病到被正确诊断，平均需要10年以上的时间。
MODY的临床异质性强，需要综合考量，可以结合以下特点：

  • 家族史；

  • 发病年龄10-50岁，通常＜25岁；

  • 非胰岛素依赖性；

  • 没有自身抗体；

  • 无胰岛素抵抗的证据。

临床上，若1型/2型糖尿病患者出现以下情况，还需进一步检查以明确诊断，避免误诊、漏诊（图2）。
图2 1型/2型糖尿病有这些情况应注意

基因突变导致新生儿糖尿病

新生儿糖尿病指出生后6个月内发生的糖尿病，但也有关于6个月后发病的新生儿糖尿病报道。新生儿糖尿病发生率约为1/1000000。胰岛自身抗体常为阴性，且大多存在宫内发育迟缓及胰腺外病变。
新生儿糖尿病可分为永久性新生儿糖尿病（45%）、暂时性新生儿糖尿病（45%）以及以新生儿糖尿病为主要临床表现的综合征，如Wolcott-Rallison综合征（10%）。
目前已发现20余种基因突变可导致新生儿糖尿病。常见基因突变有：
  • 暂时性新生儿糖尿病（染色体6q24区印迹异常）；
  • 永久性新生儿糖尿病（ATP敏感钾通道的编码基因KCNJ11和ABCC8激活突变及INS基因突变）。

易被误诊为糖尿病视网膜病变

和酮症酸中毒的类型

糖尿病相关的遗传综合征包括Wolfram综合征和线粒体糖尿病。
1
Wolfram综合征（WFS）
WFS也称为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋综合征。属于常染色体隐形遗传。常首先表现为非自身免疫性、胰岛素缺乏性糖尿病，平均发病年龄为6岁。
患者通常在诊断糖尿病的4年后出现视力丧失，常被误诊为糖尿病视网膜病变。因此若患者在16岁之前出现糖尿病和进行性视神经萎缩，要高度考虑此种糖尿病。
90%以上的Wolfram综合征为WFS1基因纯合突变所致。近年来又发现了与WFS相关的第二个致病基因，CISD2。其突变导致的WFS不会出现尿崩症，而是表现为出血倾向，消化性溃疡。
2
线粒体糖尿病
最常见的线粒体糖尿病由是m.3243A＞G突变所致。此类患者通常起病较隐匿，约20%患者为急性起病，可合并酮症酸中毒。
如果糖尿病患者同时存在感音神经性耳聋和母系家族史，应高度怀疑这一诊断。
线粒体糖尿病早期对口服降糖药物有反应，起病数月或数年后需依赖胰岛素。对此类患者，使用二甲双胍可通过影响线粒体功能诱发乳酸酸中毒，应避免使用二甲双胍。

单基因胰岛素抵抗综合征有多种表现

严重的胰岛素抵抗相关亚型有原发性胰岛素信号通路缺陷、脂肪组织异常、复杂综合征。
肖新华教授以脂肪营养不良为例进行扩展，他指出，脂肪营养不良是一组全身或部分皮下脂肪组织缺乏，从而导致脂肪在肝脏、骨骼肌等部位异位沉积的临床综合征。脂肪营养不良糖尿病主要表现为：

  • 严重胰岛素抵抗：黑棘皮症、IGT/DM、高雄激素血症、卵巢多囊样改变；

  • 严重高甘油三酯血症：胰腺炎、黄色瘤；

  • 严重脂肪肝、肝硬化。

小 结

单基因糖尿病是一种具有遗传异质性和临床表现异质性的综合征，这一疾病在国内尚未引起足够的重视，有约80%的糖尿病患者被漏诊、误诊。
实际上，通过建立有效的分子筛查机制，可以使部分患者获得最适当的治疗方式，从而改善其生活质量。同时，加强对单基因糖尿病的研究对胰岛素分泌的分子网络调节机制的认识具有重要理论价值，对未来糖尿病治疗新靶点的开发与挖掘也具有重大科学意义。
专家简介
肖新华教授

  • 中国医学科学院北京协和医院

  • 医学博士主任医师博士生/博士后导师

  • 主要研究方向是糖尿病的发病机制及早期防治，特殊糖尿病的分子遗传学研究

  • 中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会主任委员

  • 中华医学会糖尿病学分会常委兼营养学组组长

  • 中国老年保健协会糖尿病专业委员会主任委员

  • 中国中西医结合学会内分泌专业委员会副主委

  • 北京糖尿病防治协会副理事长

  • 中央保健会诊专家

  • 参与多部学术专著的编写，以第一或通讯作者发表论文及综述300余篇，其中发表在PNAS,Diabetes Care和Metabolism等在内的SCI文章90余篇

  • 主持申请多项国家级科研课题

  • 现兼任《中华糖尿病杂志》副总编辑、《Diabetes Metabolism Research and reviewer》、《Chinese Medical Journal》英文版编委以及《内科急危重杂志》和《国际糖尿病》等杂志编委

  • 任国家科技奖评审专家，国家自然基金评审专家，中华医学科技奖评审专家。北京市科学技术奖励评审专家

本文来源丨医学界内分泌频道

报道作者丨医学界报道组-大头虾
报道专家丨肖新华教授

责任编辑丨泡芙

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