少阳病诊断思路初探
《伤寒论》中少阳病被后世医家界定为半表半里证。然对于半表半里，究竟如何在临床中准确把握，还要人很费周折。同时，治疗少阳病的方剂，虽被后人广泛使用，然当面对无症可辨的时候，究竟应从哪个角度打开突破口，又是颇伤脑筋的事情。本文结合小柴胡汤证治，拟从以下五个方面来浅谈少阳病的诊断思路，以期部分地解决这个难题：
1.抓主症。这是最常用也是最有效地认定少阳病的方法。后世曾把少阳病提纲的“口苦、咽干、目眩”和小柴胡汤的“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”共称为“小柴胡汤八症”。少阳病当然不等于小柴胡汤证。但由于小柴胡汤证是少阳病的本经证，又是少阳病的最常见证，因而从这八个症候来判断少阳病，是十分奏效的，这也就是所谓的“汤方辨证”。仲景言小柴胡汤“但见一证便是，不必悉具”，即教我们只要看到部分的主要症候，就可选方，并以此来扩大其应用范围。至于“呕不止，心下急，郁郁微烦”的大柴胡汤证，“胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利”的柴胡加芒硝汤证，“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”的柴胡加龙骨牡蛎汤证，“发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去”的柴胡桂枝汤证，“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”的柴胡桂枝干姜汤证等，均已属少阳病的兼变证，或与它经的并病、合病范畴，而非少阳本经病，所以自然没有“小柴胡汤八症”那种典型的对于确认少阳病的指导价值。故从“小柴胡汤八症”入手，再结合舌象、脉象，便可以迅速地来诊断少阳病。如余无言的一则治案：
初秋感冒风邪，恶寒发热，头痛肢酸。继转寒热往来，两胁满痛，时时作呕，意乱心烦，坐卧不安，口干欲饮，饮则呕更加甚。医以荆芥、防风、豆豉、豆卷治之，症愈加剧。询其大便，前昨均解。急投小柴胡汤，一剂而痊。[1]
按：案中“寒热往来，两胁满痛，时时作呕”、“意乱心烦”皆少阳病主症，余氏认症准确，自能稳操胜券。
2.审经络。虽然张仲景所讲的六经不完全指经络，且在《伤寒论》中详于论足经而略于论手经，但无庸讳言，六经是以脏腑经络作为物质基础的。足少阳胆之脉起于目锐眦，上头角，下耳后，至肩，其支者入缺盆，下胸中，贯膈，络肝，属胆，行人身之侧。手少阳三焦之脉布膻中，散络心包，下膈，循属三焦。可见，头角、目、耳、肩、胸胁、身侧等部位的病变，皆可归属于少阳。因而通过细审少阳经脉上的异常症候，可用来推断其为少阳病。如下面这则案例：
刘××，男，50岁。患左腿外侧疼，经西医诊断为坐骨神经痛，二年多来，不断发作，严重时，彻夜难眠，需下地游走。曾用针灸、封闭等法治疗未愈。后以小柴胡汤加桃仁、当归、川芎、川军、桂枝等，服一剂后痛减，服四剂后疼痛痊愈。以后虽还不免有小的发作，但照此方服一至二剂就停止了。[2]
按：此案之所以用小柴胡汤，在于患者疼痛部位是左腿外侧，乃少阳经循行之处，故根据这一特征推定其为少阳病，通过宣畅枢机和加用活血行滞之品而取效。
3.识病机。识病机，是在疾病症候不完备甚或无迹可察的情况下能够见微知著，心神相通。刘渡舟先生讲辨证的最高境界是“辨证知机”，即要求从病机的角度来把握疾病的发生、发展和变化的全过程，从而施以相应的治法。其典型的思维范式表现为“方证相对”的映射关系，直接从方剂发挥效用的机理符合疾病所属证型的机理着目，而忽略其它辨证思维过程。少阳病病位在半表半里，病性属火，病机是枢机不利、三焦不畅，并且手少阳三焦、足少阳胆与手厥阴心包、足厥阴肝互为表里。《内经》说“少阳为枢”，机体的开阖功能必须经过少阳枢转才能正常发挥。它不仅是表里之枢，而且是阴阳之枢。因此少阳的主要生理作用便是“和”。故凡见到阴阳不调、开阖失职的阳热性病变，即可认为是少阳病。如兹案：
节××，女，52岁，教师。1989年3月18日就诊。述因惊吓染患失眠三十余年，始为入寐困难，闻步履、门响、人语等声扰辄醒，醒后不能再寐，家人倍蹑手足而行，莫敢触冒，每日睡眠不足四个小时，甚者彻夜不眠。良医数更，中西药并进，针灸按摩、气功保健、土单验方、求神拜佛遍施，终无一效。近几年尤为严重，连日不眠，甚者月余，终日苦不堪言。但精神状况尚可，饮食如故，仍能坚持工作，旁无它症。谈叙间，随取往日病历处方一大厚叠，余逐观之，率多按养血安神论治，镇心安神、养阴清热、涤痰清心、活血化瘀、消食和胃者亦不少。余聆视病情，也感茫然，讶为顽症。殚思再三，忽悟失眠一症，病因虽繁，但总属阴阳失调，阳不交阴，治疗也当着眼于此。奈苦无良方，辗转思维，蓦然忆及小柴胡汤正是调和阴阳之方，不妨一试，乃疾疏方：柴胡15克，半夏、黄芩、人参、甘草各10克，生姜5片，大枣5枚。嘱令千里流水煎之。……患者将信将疑取药而去。不意翌日来告，昨天服药，当夜即安然入睡，一觉竟十个小时，醒后精神疲惫，仍有睡意。既效不更，仍宗前方，六剂诸症竟悄然而去。余为之获效速捷而惊讶，恐其病久疗效不固，嘱再进三剂，以收全功。一年后追访，安然无恙。[3]
按：此案失眠一症虽不见它候，却不外阴阳不交，因病机相合、方证相符而辨为少阳病，投小柴胡汤自可获效。
4.辨时间。《伤寒论》272条云：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”从寅至辰正是少阳升发之时，这时候正气抗邪，一方面表现为邪不胜正，疾病转趋向愈，又可表现为正邪交争，疾病似乎“加重”。当然，这种“加重”，不是真正的病重，而是机体被掩饰的阴性体征在正气的催动下表露出来，显示为阳性体征，反映了正气有力量抵抗邪气。寅辰之时，既可解释为每天的3时至9时，也可理解为阴历每月的上弦及其前后，每年的正、二、三月份这个时间区段。同时，与“欲解时”相对的申至戌时，或许倒是疾病真正加重的阶段。因此从这些时间段着眼，看到具有节律性发作、时间定点性很强的疾患，可以判为少阳病。如以下的医案：
季××，女，30岁，马桥乡人。1986年9月15日初诊。近4日来，每于半夜（子时）至天明（卯辰），心烦气喘，不能平卧，必起坐仰靠，经服地塞米松、氨茶硷等治疗无效。卯辰后其心烦气喘可自平，但感口干口苦，胃脘嘈杂，舌苔厚白、微黄，脉细弦数。经心电、胸透检查未发现异常，拟诊为哮喘，但服治喘中药亦无效。按时辰辨证，病发于子辰至卯辰，为少阳之气升发不利之证。投：柴胡10克 半夏（洗）18克 黄芩4克 甘草4克 生姜4克 大枣12枚，水煎服，投予3剂。9月18日二诊：服3剂后，子至卯辰之心烦气喘已消失，口干苦亦除，胃脘嘈杂减轻，唯感肢倦乏力。遂投补中益气丸，每次1丸，日服3次，服1周后，脘嘈杂、肢倦全消失，疾愈。[4]
按：此案在施治时，即抓住了时间定点发作的特征，因为从子时到卯辰是少阳升发段，与少阳机理相合，故而一发即中。
5.排他法。排他法是运用非此即彼的推论方法。形式逻辑学有一个排中律，与之相同。其原理是建立在真假二值原则上，表述为两个互相矛盾的命题不能同假，必有一真。具体到少阳病的诊断来说，只要不是太阳病、阳明病，便可认为是少阳病。当然，这有一个前提条件，即该疾患必须是三阳病。仲景论述伤寒，首重点在阴与阳。《素问&S226;天元纪大论》言：“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也。”阳气较旺、正盛邪实的，乃为三阳病；阴气较旺、正衰邪盛的，乃为三阴病。因此在确定非三阴病后，又排除了太阳与阳明病，剩下的便只能是少阳病。胡希恕先生说：“因为表里易知，阴阳易判，凡阳性的除外表里者，当然即属半表半里的阳证。”[5]就是此意。如许叔微治案：
酒家朱三者，得伤寒六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满大便秘结。或者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，曰：此证诚可疑，然大便结者为虚结也，安得为阴？脉虽沉紧，为少阴证。然少阴证多自利，未有秘结。予谓此半在表，半在里也，投以小柴胡汤，大便得痛而愈。[6]
按：纵观本案，无明显的少阳病证，且症候纷杂，然许氏通过逆向思维，逐一排除，最终定其为少阳病，实开后人眼目。
以上从抓主症、审经络、识病机、辨时间、排他法等几方面论述了少阳病的诊断思路。这些思路，都以病证与病机相符为根本出发点。我们只要谨守仲景辨证论治的精神和法则，就可以在临床上灵活运用，从而更好地实现治病救人的目的。
参考文献
1 余瀛鳌编著.余无言[M].北京：中国中医药出版社，2001.5
2 赵明锐编著.经方发挥[M].太原：山西人民出版社，1982.21
3 任宏程.小柴胡汤治疗顽固性失眠机理试析[J].国医论坛，1990，22（4）：44
4 刘熹.小柴胡汤治疗奇病四则[J].吉林中医药，1988,(1):23
5 冯世纶，等编著.经方传真[M].北京：中国中医药出版社，1994.13
6 宋&S226;许叔微.许叔微伤寒论著三种&S226;伤寒九十论[M].北京：人民卫生出版社，1993.201
来自：事不宜急缓则圆