何庆勇运用桂枝附子汤治疗痹证经验

崔永丽1，何庆勇2

(1.北京市羊坊店医院中医科，北京 100038;2.中国中医科学院广安门医院心血管科，北京 100053)

摘 要：经方多指《伤寒杂病论》所载之方剂，经方立法严明，配伍精当，虽历经千百年，若用之得宜，仍效如桴鼓。何庆勇副教授善用经方，强调方证辨证，指出桂枝附子汤的方证是畏风、肌肉疼痛、阴雨天加重、脉虚浮涩;推崇运用仲景本源相对剂量，特别强调附子的剂量;注重随证活用或叠用经方。临床使用桂枝附子汤治疗痹证，每收良效。

关键词：经方;痹证;桂枝附子汤;临床经验;相对剂量

《黄帝内经》云:“风寒湿三气杂至，合而为 痹［1］。”并提出筋痹、脉痹、骨痹、肌痹、皮痹和五脏痹、肠痹、胞痹的概念，奠定了痹证的理论基础。目前普遍认为痹证是由风、寒、湿、热等邪痹阻经络，气血不畅，而见肢体肌肉、关节肿胀、疼痛、酸麻、重着，甚或活动不利等为主症的病证，相当于现代医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩周炎等骨关节病［2］。何庆勇副教授认为，《黄帝内经》之痹证为广义的痹证，不仅包括上述骨关节病，亦包括正气不足、感受风寒湿所致之咳喘、失眠、泄泻、瘾疹等诸多疾病，而目前痹证之概念为狭义的痹证，属《黄帝内经》之行痹、痛痹、着痹的范畴，本文所提之痹证取狭义。何师系中国中医科学院广安门医院心血管科副主任医师、副教授，临床诊疗推崇经方，注重方证辨证，遵循经典，每收良效，获得患者普遍好评。笔者有幸跟随何师临诊，现整理其运用桂枝附子汤治疗痹证的经验，以飨同行。

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1 桂枝附子汤

桂枝附子汤出自东汉末年张仲景所著《伤寒杂病论》:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”伤寒日久，按疾病传变规律，邪盛正伤，邪气入里，本应无身体疼痛之症，而今复见伤寒初起时营卫不和之身体疼痛，条文中“不呕不渴”表明邪未化热传里，这就提示此时正气虽伤，但正邪交争仍盛，病邪仍留滞在表，此阶段应为疾病传变入里的转折阶段，若正气日愈损伤，则必病进一步，若此时治疗合宜，则药至病解。金代成无己［3］在《注解伤寒论》中指出“烦者风也;身疼不能自转侧者湿也。……脉得浮虚而涩，身有疼烦，知风湿但在经也。与桂枝附子汤，以散表中风湿。”明确指出了阳虚寒袭，风湿相搏，是桂枝附子汤证的主要病因病机。清代柯琴［4］亦支持此论点，他认为桂枝附子汤证当属湿胜风微，浮为表，虚为风，涩为湿，皆为表脉，身体疼痛为表证，方选桂枝汤去芍药之酸寒，加桂祛风寒，增附子除寒湿。桂枝附子汤重用桂枝祛风通阳，附子助阳散寒除湿，甘草、生姜、大枣调和营卫、巩固卫表，此方为阳虚寒袭，风湿滞表而设。清末曹颖甫［5］阐述桂枝附子汤方证乃表阳已虚，营血先为湿困，故去疏泄营气之芍药，并提出熟附子善助表阳而温化寒湿，而生附子更偏于助里阳以泄在表之水气，故此方用熟附子。而冉氏［6］则认为桂枝附子汤证乃寒结，结胸最怕阴证，阴证即藏结，主死，此条阴结于体表，不结于藏府，尚可救药，此当危急存亡之时，不惜破釜沉舟，故附子用到三枚，冒状勿怪。

由于在马克思的著作中，未曾在人的终极关怀维度上使用“超越”或“超越性”等词汇，因此目前学界以超越为主题或关键词进行马克思哲学有关终极关怀和意义世界的研究，即全面发掘马克思思想中实践、自由和信仰的整体性思想的研究成果寥寥无几。这里关涉着对于文本的解读方法和研究入路的认识，“对于马克思文本的解读，有益而恰当的态度应该是注重从马克思已经说出来的东西当中读出来未曾说出来的东西。”[2]完全地拘泥于文本或全然天马行空式地自由发挥，对于研究哲学家尤其是马克思这样一位伟大的哲学巨擘而言实在是不可接受的。

2 桂枝附子汤临床心悟

2.1 注重方证

仲景论《伊尹汤液经》，撰《伤寒杂病论》，属神农本草派［7］，以方名证是古人长期医疗经验的总结。唐代孙思邈在其《千金翼方·卷九》中主张“方证同条，比类相附”［8］，使方随证立，方证相应。清代柯琴［4］按“以方类证”的方法对《伤寒杂病论》进行编排，体现了方证辨证的思想。经方大师胡希恕［7］提出方剂的适应证即为方证，认为方证辨证是《伤寒杂病论》的主要内容和理论体系特点。伤寒大家刘渡舟教授［9］研究《伤寒杂病论》注重临床疗效，强调方证辨治和抓主证，指出主证是指决定全局而占主导地位的证候，如桂枝汤证的主要方证是发热、汗出、恶风，大承气汤证的主要方证是不大便、腹满痛、潮热、谵语等。已故经方名家武简侯［10］认为桂枝附子汤证的主要方证是恶寒甚、身体疼烦、左脉浮虚。裴慎老中医［11］则认为桂枝附子汤证的主要方证是身痛、身体活动失灵、甚则不能自由转侧、脉浮虚涩。何师在继承前人经验的基础上，结合多年临床，提出桂枝附子汤证的主要方证是畏风、肌肉疼痛、阴雨天加重、脉虚浮涩。临床但遇患者符合此类方证者，尤其久居湿地者，投之桂枝附子汤，未有不效。

2.2 运用本源剂量

何师临床使用经方时除注重方证外，亦注重经方的本源剂量，认为临床使用经方有两种参考剂量:首先是绝对剂量，即严格按照经方所规定的方药剂量使用，汉代1两相当于现在的10-15g［12］，附子一枚大者相当于20-30g，中者相当于15g左右［13］;其次是相对剂量，即严格按照经方中所规定的方药比例使用。辨证得宜，两种使用方法在临床均可收获良效。何师更强调遵循仲圣方剂的相对剂量，认为运用桂枝附子汤的取效关键有两点:首先是药物之间的相对比例，桂枝:附子:生姜:大枣:炙甘草约为4:3:3:2:2;另一个关键则是附子的剂量，何师通过纵览《伤寒杂病论》全书，并结合临床体会到，若阳虚，附子一般用1枚(10g～15g)，若风湿痹痛，一般遵仲圣之量:1枚半至3枚(15g～45g);这里还需要注意附子的煎服方法，炮附子先煎以30～40分钟左右为宜，生附子先煎以1小时为宜，整体以汤药不麻舌为度。使用桂枝附子汤常用剂量为:桂枝20～60g，生姜15～45g，附子15～45g，炙甘草10～30g，大枣10～30g，临床再结合患者体质等实际情况进行辨证加减，逐步调整剂量。

2.3 经方活用

何师认为“医之道在乎达权通变，取经方圆机活法用之”，注重经方活用与叠用［14］。在桂枝附子汤方证(畏风、肌肉疼痛、阴雨天加重、脉虚浮涩)的基础上，若症见身体或痛或发沉、大便偏干、小便利，可用白术附子汤(即桂枝附子汤去桂枝加白术)以解肌祛风、和中祛湿。若症见关节疼痛不能屈伸、近之则痛剧、汗出恶风短气、小便不利，可用甘草附子汤以祛风固卫、助阳除湿。若兼症见晨起口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸部胀满或胁肋部胀满、心烦喜呕、默默不欲饮食等症者，可合用小柴胡汤以解表祛邪、疏利气机。若兼症见活动后心慌，心律不齐，或快或慢，可合用炙甘草汤以益气养阴生脉。若兼症见手足温而拘挛者，可合用芍药甘草汤以缓急解痉。

3 典型医案

患者商某，女，82岁，农民，初诊日期:2014年6月3日。主诉:反复腰痛10余年，加重2月余。现病史:患者10余年前受寒后出现腰痛，严重时不能转侧、站立、弯腰等，卧则缓解，就诊于某大医院骨科，予膏药外敷，后腰痛仍反复发作，未予重视，近3月来患者腰痛加重，伴胸闷、憋气，遂就诊于我科。刻下症见:腰膝酸痛，以肌肉疼痛为主，遇风寒加重，阴雨天加重，不能转侧、站立、行走，卧则缓解，前后背发紧，头颈部汗多，白天尤甚，胸闷、憋气，无心慌，乏力，口苦，偶有咳嗽，无痰，食后腹胀，无恶心、呕吐，偶有头晕、耳鸣，偶有双手手指麻木，纳可，寐差，大便日3～4次，质稀，小便可，舌淡暗，苔白腻，脉细涩。辅助检查:腰椎X片示:(1)腰椎骨关节病。(2)L2-S1考虑椎间盘病变。(3)L2椎体许莫氏结节。(4)L1椎体右上缘凹陷变扁，考虑压缩骨折。诊断:痹证(寒湿痹阻，风邪外袭)。治疗:祛风散寒除湿，温通经络。方药:桂枝附子汤:桂枝20g，肉桂10g，炮附子25g (先煎40分钟)，生姜25g，大枣20g(掰)，炙甘草20g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。患者服1剂后，腰痛好转约一半，4剂而腰痛止，随访1月，腰痛未再复发。

二是完善金融支持框架内的城镇化重点项目设施建设。城镇化发展过程中的重点备案与在建项目需要获得金融在优先贷款、放款方面的优势。根据贵阳城市整体规划，政府将综合交通、城镇住房、医疗教育、水利水电等民生工程列为金融支持的重点项目。在实现向非农产业转变的同时，需要解决农产业、农村基建以及小微企业投融资困难的问题。我国当前对农商行业及小微企业的金融信用评价体系建设不完善。因此，扩大投融资渠道，吸引民间资本与外资，放宽城镇化基础设施建设投放门槛，鼓励风险补偿能够缓解农商行业与小微企业在投融资过程中的资金与风险问题。

按语:患者老年女性，既往勤于劳作，不避风雨，乃致风寒湿夹感，痹阻经络，而见腰膝酸痛，以肌肉疼痛为主，遇风寒加重，阴雨天加重，甚则不能转侧、站立、行走、弯腰等，卧则缓解，前后背发紧，偶有双手手指麻木、舌淡暗，苔白腻;日久伤正，阳气虚损，失于固摄，乃见头颈部汗多，白天尤甚，乏力;寒湿痹阻心脉，乃见胸闷、憋气，无心慌，寐欠安，脉细涩;寒湿困脾，乃见食后腹胀，无恶心、呕吐，口苦，大便日3～4次，质稀;风湿上扰清窍，乃见偶有头晕、耳鸣;风邪犯肺，乃见偶有咳嗽;正虚邪盛，乃见诸症;四诊合参，诊为痹证(寒湿痹阻，风邪外袭)。本例患者症见腰膝酸痛，以肌肉疼痛为主，遇风寒加重，阴雨天加重，甚则不能转侧，脉细涩，符合桂枝附子汤的方证，故选用该方以祛风散寒、祛湿除痹，辨证精当，方证相符，效如桴鼓。

参考文献：

［1］ 郭霭春.黄帝内经素问校注［M］.北京:人民卫生出版社，1992:555-568.

［2］ 周仲瑛，薛博瑜.实用中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2012:827-829.

［3］ 金·成无己.注解伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，1978:122.

［4］ 清·柯琴.伤寒来苏集［M］.上海:上海科学技术出版社，1978:5-8，78-79.

［5］ 陆拯.近代中医珍本集金匮分册·金匮发微［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1991:189-190.

［6］ 冉雪峰.冉注伤寒杂病论［M］.北京:科学技术文献出版社，1982:389-392.

［7］ 冯世伦，张长恩.中国汤液经方［M］.北京:人民军医出版社，2005:3-7，15-17，31-32，36，39.

［8］ 唐·孙思邈.药王千金方［M］.北京:华夏出版社，2006:637.

［9］ 简瑜真，傅延龄.刘渡舟教授方证辨证方法研究［D］.北京:北京中医药大学，2005.

［10］ 武简侯.仲圣方证合一要诀［M］.北京:学苑出版社，2012:23.

［11］ 裴慎.伤寒方证识［M］.兰州:甘肃科学技术出版社，1987:225.

［12］ 黄英杰，傅延龄.《伤寒杂病论》用药剂量及其相关问题的研究(D).北京:北京中医药大学，2007.

［13］ 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑［M］.太原:山西科学技术出版社，2012:404.

［14］ 何庆勇.经方叠用［M］.北京:人民军医出版社，2014:1-9.

He Qingyong's Experience of Using Ramuli Cinnamom i and Aconiti Praeparatae Decoction to treat Arthralgia

cui Yongli1，He Qingyong2
(1.Beijing Yangfangdian Hospital Traditional Chinese Medicine.Beijing 100038，Beijing China; 2.Guang'anmen Hospital，China Academy of Traditional Chinese Medicine Cardiology，Beijing 100038，Beijing China)

Abstract：The c lassical Prescriptions，Which usually refer to the prescriptions recorded in Shanghan Zabing Lun，have an effective systematic theoretical treatment and accurate dispensing.In spite of their ancient origin，if applied adequately，these still have remarkable clinical effects.Associate Professor He Qingyong specializes in the use of differentiation of symptoms and signs and that included in the classic prescriptions.He points out that the Ramuli c innamomiand Aconiti Praeparatae Decoction's key symptoms and signs are fearing the Wind，muscle pain that aggravates in rainy days，and Weakness superficial astringent pulse.He advocates the use of Shanghan Zabing Lun's initial dose's relativemultiples and focuses on flexible application of several classical prescriptions by identifying the corresponding syndromes.w e observe excellent clinical resultsWith the application of Ramuli c innamomi and Aconiti Praeparatae Decoction to treat arthralgia.

Key words：c lassic Prescriptiona;Ramuli dnnamomi and aconibe praeparatae decodion

Doi：10.3969/j.issn.1002-1108.2015.02.020

中图分类号：R249

文献标识码：B

文章编号：1002-1108(2015)02-0061-03

（收稿日期：2015-01-16）

基金项目：国家自然基金项目，项目编号:No.81202803。

作者简介：崔永丽(1983-)，女，汉族，硕士研究生，住院医师，主要从事中医临床工作，研究方向:经方治疗疑难杂症。

通讯作者：何庆勇，男，博士研究生，副主任医师，副教授，主要从事中医临床工作，研究方向:经方临床应用。