《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识》解读（勘误）
前情提要
江荣才
天津医科大学总医院
神经外科重症患者常见的消化系统症状为吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、急性应激性消化道出血以及肠道菌群失调。吞咽障碍是营养不良的独立危险因素，患者需谨慎经口进食进药，需吞咽康复训练。呃逆治疗强调解除病因，可予压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理治疗以及注射镇静药、肌松剂和给予神经阻滞等对症治疗。对于恶心呕吐则首先要确定是否为颅内压增高引起的脑疝前兆。我国神经外科重症监护病房（NICU）患者消化道出血发生率为12.6%，病死率达50%～80%。早期给予肠内营养或应用H2受体抑制剂和质子泵抑制剂可有效预防。发生消化道出血时，应静脉使用质子泵抑制剂。抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致顽固性腹泻、便秘等肠道菌群失调并发症。
营养评估
不建议采用血浆蛋白水平和肱三头肌皮褶厚度等单一指标，而应该结合病情严重程度、个体情况、胃肠道功能和误吸风险，全面评估营养状态。可参照NRS2002和重症营养风险评分（NUTRIC评分），但NRS2002不能区分重型和中型脑损伤患者的营养需求。NICU患者静息能量需25～30kcal/kg/d。急性重型脑外伤、高热、癫痫、呼吸机使用以及大型颅脑手术等导致能量需求升高。使用肌松剂、β受体阻滞剂、镇痛、镇静则能量需求降低。按照1.2～2.0g/kg/d补充蛋白质后，达到能量目标值60%～80%即可。对肾功能受损的非透析患者要限制蛋白，肾透析者则需增加蛋白到2.5g/kg/d以上。总体上，碳水化合物供能比应不超过60%，脂肪供能比不低于25%。
营养支持策略及流程
在肠道功能允许的情况下，首选肠内营养，并提倡早期肠内营养（24～48h内），争取48～72h内达到能量与蛋白靶值的80%。当肠内营养不能满足60%的总能量和蛋白量需求时，重症患者可以及时补充肠外营养。康复期间，当经口摄入量低于60%目标需要量或伴有咀嚼困难，可使用口服营养补充。短期肠内营养（＜4周）首选鼻胃管，不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者应选择鼻肠管喂养。长期肠内营养（＞4周）可选经皮内镜下胃造口术或经皮内镜下空肠造口术。整蛋白型和标准型肠内营养配方适用于大多数患者包括肾功能异常者患者。糖尿病或血糖增高患者宜选糖尿病配方，肝功能异常者选用整蛋白配方，肝性脑病患者选富含支链氨基酸配方。
肠内营养并发症及护理要点
发生腹泻、胃潴留、恶心、呕吐等时，应查找原因，对症处理。胃内抽吸液如超过200ml，结合观察胃液性状、颜色等决定是否暂停喂养。可应用促胃肠动力药物如甲氧氯普胺改善肠内营养耐受，必要时考虑选择幽门后喂养。血糖水平保持在7.8～10.0mmol/L。喂养时床头应抬高30°～45°，用20～40ml温水冲管。注意温度、速度、浓度。使用胃肠营养泵，从20～50ml/h开始，逐步升高到80～100ml/h。每24h更换一次营养管路。当出现肠梗阻、肠道缺血，严重腹胀或腹腔间隙综合征时，伴或不伴腹泻，经处理无改善时，暂停肠内营养。
肠外营养应用
当存在肠内营养禁忌证或肠内营养不能达到目标量时，可选择全肠外营养。推荐经颈内静脉、锁骨下静脉或经外周静脉至中心静脉置管和采取“全合一”混合液的形式输注，也可应用即用型营养袋。已确定为不可治愈且无复活希望者、胃肠道功能正常或已能够适应肠内营养者、需立即急诊手术者以及预计发生肠外营养并发症危险性大于其可能带来益处者均禁用肠外营养。
原文参见：中华医学信息导报. 2016;31(20):20.
