加味苍柏散治痛风案

【来源】加味苍柏散,源于《医学入门》卷七;清?吴谦《医宗金鉴:杂病心法要诀》亦收载。

【组成】苍术ー钱、白术八分、知母五分、黄柏五分、黄芩五分、当归四分、芍药四分、生地四分、木瓜三分、槟榔三分、羌活三分、独活三分、木通三分、防己三分、牛膝三分、甘草一分。

【用法】加生姜水煎,温服。有痰,加竹沥、姜汁;大便实,加桃仁;小便涩,倍牛膝。

【功效】清热利湿,活血止痛。

【主治】湿热脚气而形质实者。

【方解】苍术、白术去湿;知母、黄柏、黄芩去热;当归、芍药、生地调血;木瓜、槟榔行气;羌活、独活利关节、散风湿;木通、防己、牛膝引药下行及消肿湿;甘草和药。

【临床应用】刘渡舟教授临床应用此方治疗湿热痹之湿重型,临床症见:四肢沉重困痛,麻木不仁,屈伸不利,关节肿大,色微红,或透亮,或见肌肉萎缩,面色垢滞,小便黄浊不利,大便黏滞不爽,舌红,苔黄厚腻,脉象沉湿。女性病人多见带下量多,色黄味大。

【速记歌诀】加味苍柏实湿热,二活二术生地黄;知柏芍归牛膝草,木通防己木瓜榔。

【临床医案】

案1:腿肿(刘渡舟医案)

闻某,女,45岁。1993年10月5日初诊。

从臀至腿,肥胖粗大,其肿如象,非常沉重,行步维艰。以手按腿肌肉发胀而不凹陷,兼有带下之患。切脉沉缓,视舌苔黄且腻。刘老辨此证为湿热下注,似肿非肿,气血为之痹阻。用加味苍柏散加减治之:

知母10g、黄柏10g、防己12g、木通10g、当归10g、白芍10g、独活6g、羌活6g、苍术10g、白术20g、木瓜10g、槟榔10g。

二诊:上方服5剂,腿之肿胀见消,变成松软,白带不见。照方又服5剂,则腿肿续见消退,病人感觉身体疲乏为显。转方乃用当归拈痛汤:

党参12g、当归15g、茵陈12g、白术12g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻15g、防己12g、苦参10g、升麻3g、黄芩6g、羌活6g、防风6g、炙甘草6g、葛根10g、苍术10g。

三诊:此方连服5剂,两腿之肿胀大为减轻,其脉来软,舌色淡嫩。此乃湿解而脾气未复也。方用:

党参15g、黄芪20g、白术15g、炙甘草8g、当归10g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、生姜3片、大枣7枚、苍术10g、黄柏4g。

连服5剂,体力大增,停药而愈。

原按:本案腿肿,非为水气内停,乃为湿热下注,痹阻气血所致。故虽肿而按之不凹陷。所见带下、舌黄、脉沉缓,皆为湿热之证。故治疗本案总以清热利湿,通利气血为大法。加味苍柏散与当归拈痛汤均是治疗湿热下注的代表方剂,但前者用于实证湿热,后者用于湿热挟虚。本案先见,俱为实象,故用加味苍柏散治之。二诊时“腿肿见消”,但“身体疲乏为显”,此兼脾气亏虚之象也故改用当归拈痛汤治之。本方在大量清利湿热药中伍用党参、升麻、炙甘草等有补中益气之意也,《医宗金鉴》用于治疗“虚湿热”之证,颇得要义。三诊时,但见脉软舌嫩,此湿热去而脾气不复之象,故再用补中益气汤合二妙散收功。本案治疗突出了抓主症的重要性。

案2:痹证(刘渡舟医案)

张某某,女,48岁。1993年9月1日初诊。

病人双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久,下肢活动明显受限,并且每于经期前后则症状加重,并见白带淋漓不断,小便黄短等症。舌红、苔白腻、脉弦而数。刘老凭脉辨证,认为湿热之邪下注,而气血受伤所致,治应清热利湿,补血健脾。选用《医宗金鉴》之加味苍柏散:

羌活8g、独活8g、苍术10g、白术12g、生地12g、知母10g、黄柏10g、白芍12g、当归12g、牛膝10g、炙甘草6g、木通10g、防己15g、木瓜10g、槟榔10g。服7剂后腿痛减轻,尿已不黄,腻苔去其大半,带下几愈。又疏原方10剂膝关节痛止,诸症亦随之而愈。

原按:本案为热痹之证。感受湿热之邪,或素体阳胜,感受寒湿之邪入里化热,均可形成本证。正如《素问:痹论》所说:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”热为阳邪,其性急迫,侵入人体经络关节之后,与气血搏结,使筋脉拘急,经络瘀阻而发生剧烈疼痛,痛处红肿灼热,且伴有口渴、溲黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿,另一方面需活血通经。加味苍柏散方用二术、黄柏、木通、防己、槟榔以清热利湿;当归、牛膝、木瓜活血通经;生地、知母、白芍清热养阴;二活祛风胜湿,使邪从表散。本方清热而不碍湿,祛湿而不伤阴,服之即使湿热去、经脉通、气血和,而痹证自除。本方刘老常用于湿热下注所致的腰、及下肢关节疼痛,若湿热较重,可加龙胆草、菌陈以增强其清热利湿之力。

案3:祛湿清热疗痛风(裴永清医案)

裴永清教授曾诊治一位患痛风多年病人,足大趾上段红肿,剧痛难忍,盖个床单在脚上,床单一碰脚都疼。诊治过程中,没到床边病人就先说:“别碰我!”予加味苍柏散三剂后,肿痛锐减,能够下床行走,继以原方调理后渐愈。

按:加味苍柏散出自《医宗金鉴:杂病心法要诀》,原方为治湿热下注、红肿热痒之脚气病所设。裴永清教授提出,当下之痛风病,以膝以下(尤以脚关节)红、肿、热、痛为主要临床表现者,其红属热,肿属湿,痛为不通,湿热兼,阻滞下焦,舌质红或暗红,舌苔多白腻罩黄或黄腻,多发于以酒为浆、以肉为粮之人,用本方治之效佳:苍朮15g,黄柏12g,木瓜9g,川牛膝9g,独活10g,羌活10g,木防己12g,木通6g,生地12g,赤芍15g,当归12g,知母9g,炒槟9g,白朮15g,生甘草6g。另加桃仁9g,红花9g,连翘9g,制没药6g;酒气重者,再加炒神曲15g。

案4:丹毒(裴永清医案)

裴永清教授曾治一病人,双下肢丹毒3年,膝下至踝肤色暗红,踝上6~7cm处可见丹毒病发灶,色紫红,平素有脚气,瘙痒流水。既往高血压、中重度脂肪肝病史。西医给予抗感染治疗,近半年用抗生素无效。病人平时喜喝酒吃肉,此为饮食不节,湿热内盛,导致湿热下注,日久热毒壅遏,营热肉腐,伤及血脉,导致丹毒。用加味苍柏散治疗,1天服1剂半,3天后复诊,肿消痛减,前后共服25剂后痊愈。

原按:加味苍柏散不仅可用来治疗痛风,还可治疗丹毒。丹毒多发于下肢,临床表现亦以红肿热痛为主,病机属湿热下注,浊毒壅滞者多。

此外,加味苍柏散还可用于治疗过敏性紫癜,多表现为腿部见紫红色出血点,舌多黄,亦属于湿热下注病机。总而言之:不论是痛风还是下肢丹毒、过敏性紫癜,只要病机相同,便可异病同治。可见,抓病机是辨证论治的关键。临床运用加味苍柏散,要根据具体情况,灵活加减。如痛风以疼痛为主症者,可加桃仁9g,红花9g,连翘9g,制没药6g;嗜酒之人,加炒神曲15g;肥胖湿气甚者,加生苡仁30g。丹毒疼痛程度比痛风轻,以热为主,可酌加双花、连翘、公英、地丁等清热解毒药。过敏性紫癜则可酌情加入丹皮、桃仁、红花、丹参等清热凉血活血药。

另,无论是痛风还是丹毒,其发病均与饮食结构不合理有直接关系,故要求病人忌口非常关健。如痛风病人,蘑菇、油菜、菠菜、鱼类、动物内脏、豆类、菜花等高嘌呤饮食应控制摄入。严格忌口,改变不良生活方式,再与中药配合则事半功倍。

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