快速转换的眼外肌麻痹
封面摄影：柳迎春老师
“徐庶进曹营，一言不发”，就这么一句歇后语，让徐庶同志在群星璀璨的三国历史上占有一席之地。话说三国灾星抱腿王刘备，公元201年，被曹操赶到荆州，投靠刘表。抱谁谁死，你这不是坑我嘛？于是打发刘备到对敌斗争最前线新野县。刘备寻思着，这刘表不是让我送死嘛。罢了，兄弟归兄弟，这投名状还是要纳的。于是发动北伐，进击许昌，对阵的是曹营中防守专家曹仁，曹仁摆出八卦金锁阵，被刘备给轻松破了，曹仁“防守超人”的一世英名给毁了，气急败坏，发动主动攻击，在博望坡被一把大火烧得狼狈至极。曹操横竖想不通，一年前的手下败将，刘备他一个整天就玩玩甘夫人的古惑崽，咋玩起了兵法？一打听，然来刘备身边有高人指点，颖川人徐庶。这样的人才必须给我挖过来，给钱给粮给位子，徐庶不为所动。在乐呵呵地等待美女计的时候，曹操请走了徐庶的母亲，模仿其字迹，一封家书就俩字：当归。于是，徐庶匆忙把诸葛亮推荐给刘备，并发誓终身不为曹操设一谋，匆匆投曹营。
事实果如此么？徐庶原名徐福，来自“三国名士摇篮”河南颖川。少时闻鸡起舞，立志做一个除暴安良、维护世界和平的侠客，幻想着“十步杀一人，千里不留行”的剑客生涯。如果能学荆柯剌秦王，刺杀当年暴政的董卓的话，也能名留青史。倒是为朋友两肋插刀，手刃朋友的仇敌，为官府所获，捆绑于市集示众，幸亏朋友多方打点得以取保候审，三天两头得到衙门打卡报到。时年，黄巾倡乱、天下争霸，盗贼蜂起、奸雄鹰扬。社稷，有累卵之危。 万灵，犹倒悬之急。徐庶的带三尺之剑，立不世之功的大侠梦破碎了，维护世界和平从此成为笑话。徐大侠在人生的十字路口清寂、彷徨、惆怅、落寞、悲楚，痛定思痛后，投剑从笔，折节向学。
书中自有颜如玉，书中自有黄金屋。于是三更灯火五更鸡，正是老徐读书时。顺便每早打扫教室权当活动筋骨，获小红花无数。每学期班主任评语：五讲四美三热爱，德智体全面发展的三好学生。学习期间，更是交到一个一辈子好基友：石韬。公元二世纪的最后十年 ，天下乱成一锅粥，你方唱罢我登场，城头变换大王旗，处四战之地的河南，都已经安放不得一张平静的书桌了。普天之下，唯刘表治下的荆州难得的州泰民安，连诸葛亮一家也逃离战火纷飞的山东，做起了荆飘，并成功抱上刘表连襟黄承彦的大腿，不声不响地做一个快乐的软饭男。公元202年，在石韬的怂勇之下，徐福南下荆州，自此告别打卡的日子，并改名为徐庶，与过去做彻底的决裂。
一直好奇武侠小说中那些侠客行起江湖、文人墨客寄情山水式游学，是如何解决温饱问题的？毕竟象李白这种超级富二代屈指可数。诸葛亮现身说法，不要在意这些细节，我不是躬耕南阳嘛，对，是我经常资助徐庶他们几个荆飘的。软饭男诸葛亮靠岳父黄承彦的资助，名曰隆中隐居，却把日子过出花样来，起居有童仆，出入有专车，谈笑有鸿儒，往来无白丁。鸿儒达人：崔钧、石韬、孟建、徐庶，号称“诸葛四友”，那可真是一段无忧的时光：不为稻粱谋，不为妻孥计。翻译过来就是一人吃饱，全家不饿着。无数次田间地头，一起谈学习、一起谈生活、谈理想、谈未来。咱们虽为读书人，就不谈谈女人？想想家中的黄月英，诸葛亮意味深长地吐出两字：戒了。于是又无数次长亭古道，谈抱负、谈政治、谈革命、谈天下；
“亮在荆州，以建安初与颍川石广元、徐元直、汝南孟公威等俱游学，三人务於精熟，而亮独观其大略。”同样是读书，徐庶等三人一定要把标点符号都弄清楚，而诸葛亮则弄个大致明白就可以了。就象我们神内同道看病，徐庶须把所有症状、体征都解释清楚方罢手，而诸葛亮善抓重点，凭某一关键线索就直指诊断。“每晨夜从容，常抱膝长啸，而谓三人曰：卿三人仕进可至刺史郡守也。”也就是说刷完微信、发过朋友圈的闲暇时光，数人做亚洲蹲，诸葛亮给年长十余岁的小伙伴做职业规划，说他们以后可以做刺史郡守，相当于现在的地级市市委书记。“那亮亮，你呢？”，诸葛亮笑而不语，毕竟吃人家嘴软，徐庶作答“咱们的亮亮，自比管仲、乐毅，咱们的帅哥，可是要干大事的。”
孟建想到北方曹操集团打工，诸葛亮对他说，曹氏那种大公司，人才济济，你到那里，很难有发展空间的。不如等个机会，咱们找个小型创业公司一块发展。孟建没有听诸葛亮的劝说，于是就到曹氏集团打工去了，后来果然成了我们武大大先祖的顶头上司：凉州刺史，征东将军。再后来，刘备集团公司在荆州重组上市，徐庶、石韬二个人就都跟着刘备去混了，很快就混得风生水起。到了公元207年，诸葛亮已吃了十年软饭，与黄月英只开花不结果，引黄氏父女不满，求徐庶推荐要求加入刘备集团，为自抬身价，还特别整出“三顾茅庐”的故事。也就是说，徐庶与诸葛亮至少做过一年的同事。
公元208年，曹操一统北方，挥师南下，刘表身死，其子望风而降。刘备本指望诸葛亮与徐庶发挥军事天才，在新野县与曹操扳扳手腕。于是，罗贯中心领神会，杜撰一出“火烧新野”的大戏，强行给诸葛亮加戏。“主公，留得青山在，不怕没柴烧，逃吧。”，于是刘备带领诸葛亮、徐庶、糜竺、糜芳等团伙核心十余骑，身先士卒：逃跑，为延缓曹操精锐“虎豹骑”的进攻速度，刘备硬是忽悠十万百姓一起南逃。急急于丧家之犬，回头发现老婆孩子丢了，保镖赵云为寻找刘禅，孤身杀入曹军。“妹夫啊，这赵云厉害，关键时刻借口找孩子，依我糜芳之见，他八成是投奔曹操去了”。说者无心，听者有意，一句话惊醒梦中人徐庶与石韬。
可怜我们跟着刘备混，不就是为了升官发财嘛？这才过几天好日子，眼看着这小命也不保了，不如咱们也投奔曹大大吧？说好的革命理想呢？说好的生死与共呢？说好的不离不弃呢？说好的文人气节呢？石韬有些不忍，“自由诚可贵，友情价更高。若为生命顾，二者皆可抛。”咱这不是山穷水尽嘛，投曹大大，换咱一世的柳暗花明，徐庶劝慰。可这话要如何说出口？你可真是死要面子活受罪，看我的。于是找刘备以手指心“本欲与将军共图王霸之业者，以此方寸之地也。今已失老母，方寸乱矣，无益于事，请从此别。”临阵脱逃，完全可以就地正法，但蛊惑崽出身的刘备深知留住他们的人，留不住他人心，挥手放他们离去。于是投曹营，徐庶最后官至右中郎将、御史中丞，也就是个吃力不讨好的检察系统干部。
紧要关头，徐庶的离去，多少是有些另人所不齿，但站在道德制高点，批评别人也是我们常人常犯的错误，扪心自问，换作我们，当时的环境，我们是否做到更高尚一点？徐庶人生的两次人生巨大转折：投剑从笔、弃刘从曹，都是山穷水尽、穷则思变的结果。同样，在神内战场，这样的战例也经常在上演。
女性，60岁，既往有高血压与糖尿病史多年，应用胰岛素及降压药，与普通群众一样，监测不力。系“视物重影2月、右上睑下垂3天”于今年4月底入院，这是一个相对常见的症状，就是一动眼神经麻痹嘛，不寻常的是复视与上睑下垂间隔时间太久。大约发病后半月，至眼视光医院就诊，推测可能眼外肌麻痹不甚严重，眼外肌各方向活动粗看充分的那种，被诊断“双眼糖尿病性视网膜病变，双眼白内障”予对症治疗，复视症状还真有减轻，但一直未缓解。倒是3天前，患者复视症状神奇的消失了，患者并没有因此感到欣喜，反而更加慌张了。然来，右上睑下垂，无论如何努力，右眼就是不能睁开分毫。门诊大夫一看，除上睑下垂外，右眼外展位，不能内收，更要命的是右瞳散大，直、间接对光反射消失。
神经科大夫都明白，不明原因瞳孔散大，对光反射消失，总得首先排除致命性威胁。不整点脱水药抢救一下什么的，这不是脑疝嘛？医学生综合症犯了吧？人家不是活得好好的嘛。当然是玩笑，至少得排除潜在动脉瘤，于是急诊头颅CTA检查：两侧颈内动脉颅内段多发钙化斑块，未发现动脉瘤征象。收入院。查体：右上睑完全下垂，右瞳4.0mm>左瞳2.0mm，右瞳对光反应消失，左瞳灵敏。右眼球外上位，向内、上、下运动不能。右V1、V2分布区痛觉减退。
右V1、V2、右动眼神经受累（包括瞳孔），定位右海绵窦。动眼神经麻痹，按瞳孔受累与否，大致区分占位性病变如动脉瘤、脑膜瘤与非占位性病变，后者大致缺血性或非特异性炎症，此种分法敏感性还挺高。2001年前后，抱腿男写的第一篇专业文章发表在《河南实用神经疾病杂志》上，也就是收集大约6例糖尿病性动眼神经麻痹，当年文献检索极其不便，印象挺深。也就是说大约95%的糖尿病性动眼神经麻痹瞳孔不受累，另5%可以出现瞳孔散大，对光反应消失。年代久远，杠精不必较真说我查到的文献是4.99%什么的。
但患者明确V1\V2受累，这个糖尿病并发症中就少见了，当然也不能绝对排除。患者定位于右海绵窦，鉴诊做为熟练医疗民工不在话下，罗列一堆：海绵窦血栓、 痛性眼肌麻痹、鼻咽癌、脑膜瘤等占位、糖尿病、 毛霉菌感染、这里面当然有充数的，表明我们思考了。多说无益，开展相关检查吧。1、重频试验及新斯的明试验阴性：明知基本不可能，也还是做了。2、五官科检查：鼻粘膜色泽正常，鼻咽镜正常。3、腰穿：CSF常规、生化正常。4、头颅MR平扫、增强未见异常。5、右眼眶CT未见异常。6、因CTA未发现明确病因，DSA未开展。专门仔细听了一下，未闻及血管杂音。
咋办呢？所有相关检查都没有阳性发现，那咬牙治吧，所幸无激素禁忌症，予地塞米松针15mg ivgtt Qd始，并渐减量，患者症状纹丝不动。内心充满挫败感，劝患者出院，5月13日出院，院外用药并观察。录相中尽是我无奈与不甘的声音。
患者院外按计划减激素，又1个月过去了，患者症状仍无好转，门诊相坐无言，唯有叹息对叹息，大家应该有同感，如果门诊每天都是这样治疗无效的复诊患者，可能都要疯掉。所幸的是7月初，患者右上睑可以上抬了，其他眼球运动同前。7月底患者出现右额间歇性痛，不剧，晨起时明显。并于8月初出现右眼眶及右眼球痛，活动右眼球时加重。于9月1日来门诊复诊，双侧眼裂基本对称，也就是说右上睑可完全上抬。另外，右眼球神奇的居内收位，外展不能，但瞳孔及对光反射仍同前。问什么时候右眼出现如此变化，回答也不清楚，可能就在近4天的样子。
右动眼神经、右外展神经，右V1\V2，更加坐实右海绵窦病变存在，时隔4个月了，复查影像是必须的，但头颅MRI平扫仍报告正常，自行阅片发现异常之处。
基本坐实海绵窦动静脉瘘诊断，当时也做了听诊哇，于是再次右眼眶听诊，一无所获。后经王汉旻主任专业级别的工具及专业级别的指点，终于在眼眶听到弱的收缩期血管杂音，甚是感谢。
很想录下患者完全恢复的视频，分享患者治愈的快乐。无奈患者造影后很快出院，不出意外的话，应该是投上海华山医院去了，相信至现在，应该恢复了。
王汉旻主任，主攻脑血管病、TCD更是拿手，可以与徐蔚海坐而论道。绝对的劳动模范，几乎达到以院为家的程度，一心扑在工作上，专业诊疗，务求徐庶式的务於精熟。门诊看病速度堪比北京协和医院的慢，慢功出细活。让人油然而生敬意。每当我经过她的诊室，不由得回首送去敬佩的目光。