二便下血、赤带、吐血、衄血、妇人崩漏、紫癜，诸失血症之黄土汤
写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！
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张xx,男，4岁。出现紫毅20余天，概未发热，经前医治疗，给予犀角地黄汤八剂，不但没有好转，出血点反而日见增多，旧的还未见退下去，新的又生起来，此起彼落，遍于臂部、四肢、躯干。其癜色不鲜而发紫黯。其母代诉:近日精神不好，食欲不振，大便稀溏，且平素就容易患腹胀肠鸣，大便稀泻。如此则脾胃阳虚可知。且患儿面色不华，手足不温，懒于活动，脉弱，舌淡无苔。综合其脉证：纯为一派脾虚胃寒之象，温补狁恐不及，又服了八剂犀角地费汤，愈挫伤了脾阳，故致病情日有发展。鉴于这种情况，考虑非用温补之法不足以治愈此病,遂给黄土汤二剂，服后诸证皆有不同程度的好转，继服四剂，患儿诸证痊愈。
今天要介绍的是一首能够温阳健脾,养血止血的经方。临床上只要见到大便下血、吐血、衄血、妇人崩漏、紫癜、赤代等诸血症，你都应该想到这首仲景经方。但是并不是所有失血症都可以用它来治疗。中医强调辨证，强调因证施方，那么黄土汤适用于什么那种情况的失血呢？
黄土汤适用于脾阳不足，脾不统血之证。此证除可见大便下血，以及吐血、衄血、妇人崩漏等主症外，还需伴随一组脾胃阳虚的症状群，如血色黯淡，四肢不温，神倦无力，口淡不渴，面色菱黄，舌淡苔白，脉沉细无力等。
患者脾阳不足，脾气亦虚，失去统摄之权，则血从上溢而为吐衄，下走而为便血、崩漏、赤带，外溢则为紫癜（斑）。血色黯淡，四肢不温，神倦无力，口淡不渴，面色菱黄，舌淡苔白，脉沉细无力等证，皆为脾气虚寒，阴血不足之象。“下血，先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也”(《金匮要略心典)卷下)。“经言大肠、小肠皆属于胃。又云，阴络伤则血内溢,今因胃中寒邪，并伤阴络，致清阳失守，迫血下溢二肠，遂成本寒标热之患”《张氏医通》卷5)。由此可见，本证临床表现虽为便血，或崩漏，或吐衄、但其本质不出“虚”、“寒”二字。
本方证病标便血，病本虚寒,故施以“标本兼顾”之法，方中灶心黄土即伏龙肝半斤，辛温而涩，具有温中、收涩、止血之功，然而脾气虚寒之失血，若徒恃止血之品，不从病机着手，用止血药亦很难奏效，惟有温中健脾与止血同施，标本兼顾，收效始捷。故用白术三两、附子三两温阳健脾，以复脾胃统血摄血之权。术、附辛温，易耗血动血，且出血日久，阴血必耗，故配以生地黄三两、阿胶三两滋阴养血止血，使阴能守于内，阳能护于外，阴阳相得，人体安和。更配苦寒之黄芩三两与生地、阿胶共同制约术、附温燥之性。生地、阿胶滋阴补虚+术、附温阳健脾，既防滋腻呆补，又免温燥太过而耗血动血。
肝为藏血之脏，肝不藏血常是出血机制之一。本方所治诚然是以脾阳虚不能统摄为其主要原因,但脾土一虚，统摄无权，久失阴血，肝木失养，肝不藏血而生热的机制亦同时存在，故方中黄苓、生地尚有清肝热、凉血热以止血之深义。诚如王子接日:“佐以生地、阿胶、黄芩，入肝以治血热”(《绛雪园古方选注》)。张璐亦云:“加阿胶、地黄以固护阴血，其妙尤在黄芩佐地黄分解血室之标热”(《张氏医通》)。最后再加以甘草和药调中。诸药合用，共成温阳健脾，养血止血之功。本方是经方中寒温配伍的经典方剂，全方寒热并用，刚柔相济，以刚药温阳而健脾助运；以柔药补血而止血清肝，使得温阳燥热之药不伤阴血，滋阴呆补之药而不碍脾阳。清代名医吴瑭:“此方则以刚药健脾而渗湿，柔药保肝肾之阴，而补丧失之血，刚柔相济，又立一法，以开学者之门径。后世黑地黄丸法，盖仿诸此。”(《温病条辨》卷3)。
同时，本方体现了中医标本同治的思想，健脾药治本与养血止血药治标，温阳健脾而达脾土统血，养血止血以治出血失血之标，充分体现了医圣在制方遣药时的匠心独运与临床疾病的复杂性。
问：既然本方病机的根本是脾虚不摄，那么可否用归脾汤代替呢？
答：黄土汤与归脾汤都有健脾养血作用，均可用治脾不统血之便血、崩漏。归脾汤用于脾气不足，气不摄血之证，以脾气虚为主，故以黄芪、人参等益气健脾药为主组方,功能健脾益气以摄血；黄土汤用于脾阳不足，阳虔失摄之证，以脾阳虚为主，故以灶心土、白术、附子等温阳摄血为主组方，功能温阳健脾以摄血。归脾汤属治病求本之剂，黄土汤为标本兼顾之方。
问：关于灶心土的代用品？
灶心土又称伏龙肝，为久经柴草熏烧的灶底中心的土块，以前农村烧火做饭的多，灶心土多而易得，现在烧火做饭的少了，此药反不宜得到，同时药铺少备甚至不备。因此，采用此药每感困难，是否可以选择一昧既不影响疗效，又可减少采药困难的相似药物代之。据前人的经验及今人的实践可用赤石脂代之。如:陈修园《金匮要略浅注》卷7黄土汤条下说:“患每用此方以赤石脂一斤代黄土如神”。
朱颜《中药的药理与应用》谓赤石脂与伏龙肝都与高岭土相似，主要为吸着作用，内服能吸收消化道内的毒物及食物异常发酵的产物等；对发炎的胃肠粘膜有局部保护作用；对胃肠出血还有止血作用。说明赤石脂非但有止血作用，并能保护溃疡面,用于胃悸十二指肠溃疡而引起的出血症，颇为理想。同时，脂应杵极细，不用布包人煎，煎成后药汁不必澄清，候稍凉后搅混服下，可加强止血之力。
1.张璐:“《经》言大肠、小肠皆属于胃,又云阴络伤则血内益。今因胃中寒邪，并伤阴络，致清阳失守,迫血下溢二肠，遂成本寒标热之患。因取白术附子汤之温胃助阳，祛散阴络之寒，其间但去姜、枣之辛散，而加阿胶、地黄以固护阴血，其妙尤在黄芩佐地黄分解血室之标热，灶土领附子直温中土之本寒，使无格拒之虞。然必血色瘀晦不鲜者为宜，若紫赤浓厚光泽者，用之必殆。斯皆审证不明之误，岂立方之故欤?”({张氏医通》卷5)2.尤怡:“下血，先便后血者，由脾虚气寒,失其统御之权，而血为之不守也。脾去肛门远、故日远血。黄土温燥入脾，白术、附子以复健行之气；阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之血，而又虑辛湿之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也。”(《金匮要略心典》卷下)3.王子接:“若先便后血，此远血也，黄土汤主之。明指肝经别络之血，因脾虛阳陷生湿，血亦就湿而下行。主之以灶心黄土，温燥而去寒湿。佐以生地、阿胶、黄芩人肝以治血热;白术、附子、甘草扶阳补脾以治本虚。近血因瘀，专力清利;远血因虚，故兼温补。治出天渊，须明辨之。”《绛雪园古方选注》卷中)
2.尤怡:“下血，先便后血者，由脾虚气寒,失其统御之权，而血为之不守也。脾去肛门远、故日远血。黄土温燥入脾，白术、附子以复健行之气；阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之血，而又虑辛湿之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也。”(《金匮要略心典》卷下)3.王子接:“若先便后血，此远血也，黄土汤主之。明指肝经别络之血，因脾虛阳陷生湿，血亦就湿而下行。主之以灶心黄土，温燥而去寒湿。佐以生地、阿胶、黄芩人肝以治血热;白术、附子、甘草扶阳补脾以治本虚。近血因瘀，专力清利;远血因虚，故兼温补。治出天渊，须明辨之。”《绛雪园古方选注》卷中)
3.王子接:“若先便后血，此远血也，黄土汤主之。明指肝经别络之血，因脾虛阳陷生湿，血亦就湿而下行。主之以灶心黄土，温燥而去寒湿。佐以生地、阿胶、黄芩人肝以治血热;白术、附子、甘草扶阳补脾以治本虚。近血因瘀，专力清利;远血因虚，故兼温补。治出天渊，须明辨之。”《绛雪园古方选注》卷中)
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