小脑的沟回与“小脑裂入路”
前天跟着老板开三叉，突然被问及“经小脑裂入路”的所谓“小脑裂”具体指的是啥，当时觉得答案很明确，不就是“水平裂”，或所谓的“岩裂”嘛。回去复习了一下相关知识和文献，才发现自己的理解并不全面。今天就从小脑的脑沟和脑回出发，探讨一下所谓的“小脑裂入路”。
1、小脑表面的功能学解剖
这部分并非基于形态学，而是针对种系发生及功能学，因此更像是系统解剖学，这对于神经内科来说尤其重要。理解的关键是将小脑皮层“展开”成一个平面。
水平方向分叶（与传入有关）：
两条裂（原裂 primary fissure、后外侧裂 posterolateral fissure）
三个叶（前叶 anterior lobe = 脊髓小脑 spinocerebellum = 旧小脑 paleocerebellum、后叶 posterior lobe = 桥脑小脑 pontocerebellum = 新小脑 neocerebellum、绒球小结叶 flocculonodular lobe = 前庭小脑 vestibulocerebellum = 原小脑 archicerebellum）
垂直方向分区（与传出有关）：
两个区（小脑蚓 vermis、小脑半球 hemisphere）
2、小脑表面的形态学解剖
这部分对于咱神经外科来说更为重要。
3个面（幕面 tentorial surface、枕下面 suboccipital surface、岩面 petrosal surface），8条裂分别将蚓部和小脑半球分为9部脑回。从最权威的Gray、Yasargil、Rhoton那搜刮美图，咱看图说话。
最后自己总结手绘如下：
3、“小脑裂入路”的应用解剖
全面搞懂了小脑的沟和回，现在来聚焦我们的主角——水平裂 horizontal fissure（又称为 岩裂 petrosal fissure）。
个人理解，此裂的中间段，恰位于幕面和枕下面的交界处，走行水平，故称为“水平裂”；此裂的两端，移行至前方的岩面，故“岩裂”更应指代此部分。
此裂的末端延续为小脑桥脑裂（cerebellopontine fissure），并进一步分为两叉，即上支（superior limb）和下支（inferior limb），而这正是常说的小脑桥脑角（cerebellopontine angle，CPA）的界限。
小脑桥脑裂向上移行为小脑中脑裂（cerebellomesencephalic fissure），向下移行为小脑延髓裂（cerebellomedullary fissure）。
那么第一个问题来了，水平裂在手术中到底如何来暴露呢？
上图来自于Rhoton、Fukushima、Spetzler三位大师的文献。本人对右上和右下图（出自Spetzler）的标注存在疑虑：图中认为岩裂（水平裂）（本人添加红圈）是绿色虚线标注的那条沟，而我认为应该是红色虚线（本人添加）所指的沟，而绿色虚线标注的其实应该是后斜裂（postclival fissure）。理由是：水平裂分隔的上半月小叶和下半月小叶由于小脑的上下卷曲而应该呈相对方向，而此图中绿色虚线脑沟上下的脑回却是相平行的。
根据上面的这一理由，再结合前面Gray、Yasargil、Rhoton的图，可以发现，水平裂并非恰恰位于幕面、枕下面这两个面的交界处，而是略偏向横窦的下方，位于枕下面。正是基于这一点，也是我们能在枕下乙状窦后入路（suboccipital retrosigmoid approach）中看到并利用水平裂的基本前提。这也从反面论证了上图的错误（原图绿线标记的沟位于幕面而非枕下面）。
因此，水平裂即位于横窦下方的小脑枕下面，在乙状窦后入路中，骨窗需尽量靠近横窦。
第二个问题，利用水平裂到底能做什么？
上面已经说到，水平裂的末端延续为小脑桥脑裂，后者又进一步分为上支和下支，与桥脑的外侧界一起围成的三角形区域即为CPA区。仔细看图，不难发现，该三角形区域的上角就是三叉神经（V）的所在，内侧边的中点是面听神经束（VII-VIII），下角则是后组颅神经（IX-XI）的位置，三角形的整个面对应的就是小脑中脚（middle cerebellar peduncle）。
因此，不难想象，水平裂的第一个外科学意义，就是沿着水平裂-小脑桥脑裂上支这一路径，从外下方暴露三叉神经入脑干区（REZ）和脑池段，这就回答了开篇老板提的那个问题——老板所谓的“小脑裂入路”中的“小脑裂”，其实包含了“水平裂”到“岩裂”到“小脑桥脑裂上支”这样的解剖路径全程。
这个入路的意义在于：在三叉神经微血管减压术中，常规都是通过牵开小脑，利用小脑外上方与天幕-岩骨后壁之间的这一间隙进入的，这一径路常常会遇到汇入岩上窦的岩上静脉（superior petrosal vein）的主干，当该主干异常粗大或缩短时，则会阻挡视野或难以牵开小脑。而利用“小脑裂入路”，则可避开岩上静脉主干，同时减少对小脑的牵拉。来自日本的Fujimaki于2000年首先报道了该入路在三叉神经微血管减压术中的应用，我们科也于2014年发表相关英文论著。下面展示文献中的图和一例我们科的手术照片。
打开水平裂的第二个意义，就是能更短距离、更减少小脑牵拉地暴露小脑中脚，从而切除位于桥脑侧方的病变。下图选自Fukushima和Spetzler的相关文献。
那么发散一下，既然沿着水平裂-小脑桥脑裂上支，我们可以暴露三叉神经，那我们换个方向，沿着水平裂-小脑桥脑裂下支，是否可以暴露面听神经和后组颅神经，来处理相应的面肌痉挛和舌咽神经痛呢？答案是否定的，原因在于，此路径上有拦路虎——绒球（flocculus）的存在。我们都知道，对于面肌痉挛，血管压迫点绝大多数位于面神经的REZ区，而打开小脑桥脑裂下支，我们仅能暴露面听神经脑池段的远侧部，因此，要做到全程显露的话，必须从后组颅神经、小脑绒球的附近开始，从下向上、从尾端暴露面神经，这就是所谓的“绒球下入路（infraflocculus approach）”。
第三个问题，说了这么多“经小脑裂入路”的好，那它是否存在弊端？
个人认为，弊端是有的。当岩上静脉的一个分支——小脑桥脑裂静脉（vein of cerebellopontine fissure）存在，且骑跨在水平裂末端时，这一径路就有困难了。因此，对于复杂情况下的三叉神经暴露，可以通过联合小脑上-小脑裂入路来实现。下图为我们科术中遇到的小脑桥脑裂静脉遮挡的情况。
参考文献
1、《Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches》2007
2、《Microsurgical Anatomy and Surgery of the Posterior Cranial Fossa》2006
3、《Microneurosurgery, Volume IVA》1994
4、《奈特人体神经解剖彩色图谱》2006
5、《GRAY'S Clinical Neuroanatomy The Anatomic Basis for Clinical Neuroscience》2011
6、Fujimaki T, Kirino T. Combined transhorizontal-supracerebellar approach for microvascular decompression of trigeminal neuralgia. Br J Neurosurg, 2000, 14(6):531-4.
7、Ohue S, Fukushima T, Friedman AH, et al. Retrosigmoid suprafloccular transhorizontal fissure approach for resection of brainstem cavernous malformation. Neurosurgery, 2010, 66(6 Suppl Operative):306-12; discussion 12-3.
8、Kalani MY, Yagmurlu K, Martirosyan NL, et al. The Retrosigmoid Petrosal Fissure Transpeduncular Approach to Central Pontine Lesions. World neurosurgery, 2016, 87:235-41.
9、Matsushima K, Matsushima T, Kuga Y, et al. Classification of the Superior Petrosal Veins and Sinus Based on Drainage Pattern. Neurosurgery, 2014.
10、Zhu J, Zhong J, Jiao W, et al. Via-cerebellar-fissures approach for microvascular decompression of trigeminal nerve. The Journal of craniofacial surgery, 2014, 25(4):1438-40.