【指南】欧洲放射肿瘤学会ACROPw委员会关于颅底肿瘤靶区勾画的指南(下）：具体适应证的靶区勾画
具体适应证的靶区勾画
垂体瘤
经蝶手术是大多数垂体瘤的一线治疗方法，无论是无功能性肿瘤还是分泌性肿瘤，如分泌ACTH-和GH-的肿瘤。根治性切除术在相当比例的患者中实现，且围手术期和术后并发症发生率较低。根据最近的指南，放疗一般用于大的残留或复发性垂体瘤患者。据报道，SRS或SRT治疗后的大型回顾性研究系列的局部控制率，在5-10年的范围为90-95%，约50% -60%的分泌性垂体腺瘤出现激素超量的正常化；达到正常化的时间与最初的激素水平有关。剂量和分割通常是根据肿瘤的类型、大小和位置来选择的。在目前的临床实践中，对尺寸小于2.0-2.5 cm，距离视交叉在安全距离的无功能性和分泌性垂体腺瘤患者，单次分割SRS治疗的剂量13-16 Gy和16-25 Gy是一种可行的方法，(最大点剂量小于8-10 Gy；见表2)。很少有研究报道通常以3次分割21Gy或5次分割25Gy实施的分割SRS治疗，显示与单次分割SRS治疗后的肿瘤控制率一致。对于较大的病变和/或类及视觉通路前部的病变，通常推荐分割放疗，包括SRT（立体定向放射治疗）或IMRT（调强放疗）。剂量45-50.4Gy通常以每次分割1.8-2.0Gy，25- 28次分割给予，治疗分泌性垂体腺瘤时使用较高的剂量；剂量高达54Gy可用于大的进袭性垂体瘤和垂体癌。
GTV（大体肿瘤体积）是指MRI上可见的病变。靶区勾画应该使用平扫和对比增强后各向同性三维T1加权序列，层厚为1mm。术前和对比增强的T1加权图像与脂肪抑制可能有助于辨别术后肿瘤的变化(包括脂肪或并置的生物材料[biomaterial apposition])，特别是对那些经历过多次手术的患者。如果MRI属于禁忌症，则在对比剂给药前后应对垂体区进行薄层CT对比增强扫描。从GTV到CTV的额外边缘扩展是不必要的；然而，对侵袭性和进袭性垂体瘤可以加2-3毫米的边缘扩展，以包含所有显微镜下肿瘤浸润的潜在区域，如快速生长的肿瘤侵袭海绵窦。对于固定头架的SRS治疗，一般不需要GTV 到PTV的边缘扩展，而对于无框架SRS和SRT治疗，通常需要附加约1-3毫米的安全的边缘扩展，这取决于机构的实际情况。如果先进的图像引导技术是不可用的，应使用较大的边缘扩展到5毫米。危及器官(OARs)包括视神经和视交叉、脑干、垂体柄、垂体腺、耳蜗、海马、正常大脑、眼睛和晶状体。
脑膜瘤
颅内脑膜瘤约占原发性脑肿瘤的三分之一，估计的每年发病率约为每10万人6例，且一般随年龄增加。根据世界卫生组织(WHO)的分类方案，脑膜瘤在组织学上分为良性(I级)、不典型(II级)或恶性(III级)。II级脑膜瘤的典型特征是每HPF（高倍镜视野）有4-19个有丝分裂计数和/或脑部侵袭。III级脑膜瘤的特征是有丝分裂活性活跃(每HPF有丝分割计数≧20)或明显间变（frank anaplasia）。手术是大多数有症状和增大的脑膜瘤首选治疗方法，其目的是缓解症状，减轻肿块效应，提供组织学样本。完全切除肿瘤及任何受累及的硬脑膜或骨是脑膜瘤的金标准，在5-10年，超过80%的患者与长期的局部控制相关。
放疗通常用于手术切除后残留或复发的良性脑膜瘤患者，以及无法切除的肿瘤或不适于手术的患者，以及不典型或恶性肿瘤患者。对于良性脑膜瘤，5-10年分割放疗和SRS治疗后的局部控制率为85 - 95%，有报道称其神经和内分泌毒性较低。质子束放疗（RT）后也有类似的结果。用于SRS治疗的典型剂量是单次分割13至15Gy和3至5次分割21至25Gy。至于其他颅底肿瘤,分割的剂量方案是50-55Gy,25-33次分割，1.67 - -2.0 Gy每天,一般为54 Gy，每次分割1.8 Gy ，用于治疗肿瘤大小大于3厘米的或累及脑干或视觉器官等敏感的脑部区域,而单次分割SRS治疗已被广泛用于治疗较小的远离视交叉的病变。
使用54-60 Gy的剂量，30-33次分割，每天1.8 -2.0 Gy，肿瘤放射治疗组(RTOG 0539)和欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)发表的两项前瞻性II期试验显示3年的无进展生存率分别约为94%和89。虽然这些试验表明，分割放疗对不典型脑膜瘤患者3年无进展生存获益，且毒副作用是可接受的，但早期辅助放疗是否能降低WHO II级脑膜瘤大体全切除手术后肿瘤复发的风险，这个问题仍然没有答案。一项III期组间试验目前正在招募不典型脑膜瘤患者，随机分为观察组和术后辅助治疗组。尽管获益的证据尚不明确，无论手术类型和范围如何，放疗仍然是所有恶性脑膜瘤的首选治疗方法。
对于良性脑膜瘤，GTV通常定义为1- 2mm层厚T1加权MR对比增强成像上可见的病变。图1给出了海绵窦脑膜瘤靶区勾画的例子。对于不典型(II级)和恶性(III级)脑膜瘤，GTV的勾画应基于(如果存在的)切除术后瘤腔加上任何残留的肿瘤，但不包括病变周围水肿。其他可以帮助改善靶区勾画的图像包括T2加权高分辨率梯度和快速自旋回波序列，有或没有脂肪抑制，以及流体衰减反转恢复序列(FLAIR)。特别是，T2加权序列也可用于评估瘤周水肿和硬脑膜尾征异常的程度。此外，位于肿瘤与脑实质之间的脑脊液(CSF) 裂隙（cerebrospinal fluid cleft）在T2加权成像上可以证实轴外生长。CT对于检查肿瘤内不同程度的钙化及邻近骨的骨质增生有重要价值。在某些病例中，PET显像主要采用DOTATOC-或DOTANOC示踪剂，已显示可改善靶体积的清晰度，如大肿瘤浸润咽旁软组织或位于MRI和CT上难以辨别的骨性结构的患者。
大多数脑膜瘤是以硬脑膜为基础的，问题是硬脑膜尾征（the dural tail），即从脑膜瘤延伸出的几毫米的线性强化的硬脑膜尾征，是否应该被包括在GTV中。硬脑膜尾征，可在钆剂后T1加权图像中准确识别，通常完全或几乎全部由高血管性硬脑膜伴仅偶见于肿瘤附近的硬脑膜的显微镜下脑膜瘤簇（microscopic clusters ofmeningioma）组成。虽然对这个问题仍有争议，但没有明确的证据在表明靠近主肿瘤块的硬脑膜尾征比硬脑膜的其他部分更容易发生复发。根据RTOG 0539和EORTC 1308试验，只有明显增厚的硬膜尾征才应考虑作为靶区并纳入GTV(图2);相比之下，线性强化的硬脑膜和未强化但离开肿瘤的增厚的硬脑膜则不包括在GTV中。对骨质增生的骨也是如此；通过CT骨窗设置，仅直接被侵袭的骨和明显有骨质增生的骨应被纳入GTV，以改善靶区勾画(图3)，这适用于EORTC 1308和RTOG 0539试验。对于以弥漫性、广泛累及硬脑膜为特征的脑膜瘤(所谓的“斑块性脑膜瘤[en plaque meningiomas]”)，通常向颅外延伸至颅盖（calvarium）、眼眶和软组织，所有硬膜增厚和强化都应包括在GTV中。
一般来说，良性脑膜瘤不需要从GTV到CTV进行额外的边缘扩展；然而，在肿瘤快速生长的情况下，可以增加几个毫米的小的边缘扩展来包围潜在的显微镜下肿瘤浸润区域，如海绵窦内或硬脑膜尾近端区域(避免远处广泛覆盖)。对于II级和III级脑膜瘤，CTV被定义为GTV加1- 2cm的边缘扩展，可能包括术前肿瘤床、瘤周水肿、骨质增生的骨性改变，以及诊断时所见的硬膜强化或增厚；在如颅骨等肿瘤生长自然屏障周围，以及除非有侵袭的证据以外，进入周围的脑实质的边缘扩展可能较小(3-5毫米)。
根据定位方法和再现性（reproducibility）的不同，通常在CTV中加入医疗机构特异性边缘扩展，最高可达5.0 mm，以产生PTV。对于其他颅底肿瘤，所有方案都必须通过MR(如视交叉和视神经、垂体腺和垂体柄、脑干、颈动脉、海马、泪腺)和CT(晶体、耳蜗)扫描来确定危及器官（OARs）。
颅咽管瘤
手术是大多数颅咽管瘤患者的最初治疗方式；在成人和儿童研究系列中，尽管积极的手术处理与并发症的高风险相关，特别是与下丘脑损伤相关，全切除术与70-90%的5年肿瘤生长控制率相关。有限的手术后放疗是积极手术治疗的替代选择，其结果相似，长期后遗症风险较低。
对于不完全切除的和复发的肿瘤，常规的术后分割放疗是推荐的治疗方法。使用剂量为50-55Gy，每日25-33次，剂量为1.67-2.0Gy的光子或质子，5年的肿瘤控制率为85-95%，生存率为90-100%。与三维适形放疗相比，基于IMRT（调强放疗）的立体定向技术和IMPT（调强质子治疗）能够提供改善的剂量适形性，减少相邻正常组织的受照剂量。SRS可能是部分残留或复发性颅咽管瘤患者的替代治疗选择。无论是高达18Gy的单次分割SRS，还是分割SRS (20- 25Gy, 3-5次分割)，都已被用于远离视交叉的部分小肿瘤患者；病例数量有限的很少的回顾性研究系列报告5年肿瘤控制率为60 - 80%，3-7%的患者出现长期毒性，主要是视力恶化。
GTV定义为在1- 2mm层厚的T2 MR序列上可见病灶，以保证靶区勾画的准确性。颅咽管瘤实质性部分使用增强的3D T1加权图像可以更精确地勾画轮廓，而有或没有脂肪抑制的快速自旋回波T2加权图像可以更好地显示肿瘤的囊性成分。在不太可靠的固定和图像引导下，GTV在过去已经被边缘扩展到10-20毫米的距离，以产生CTV和PTV；然而，边缘扩展已在逐渐减少。目前，一些机构包括3-5毫米的GTV到CTV的边缘扩展，以考虑在治疗过程中肿瘤浸润的潜在显微区域和肿瘤囊性成分的变化，这可能发生在高达40%的患者中；对于其他颅底肿瘤，可以在肿瘤不易侵袭的部位减少边缘扩展，如颅底的骨头。手术报告提供了额外的信息，有助于识别术中可见的在CTV内粘连的所有区域。值得注意的是，很少的研究系列显示，使用较小的或不使用GTV 到 CTV扩展的分割SRT后，能够获得上佳的长期控制，支持这种肿瘤的非浸润性，并使用缩小的GTV 到 CTV的边缘扩展。由于颅咽管瘤治疗的一个具有挑战性的组成部分是囊性生长的可能性，当减少边缘扩展时，治疗期间的密切监测成像是强制性的。对于危及器官（OARs）的勾画和剂量约束，可参见上面(图1)。对于其他肿瘤，PTV的边缘扩展取决于医疗机构实践和使用的放射技术。
前庭神经鞘瘤
前庭神经鞘瘤起源于第VIII陆神经周围的雪旺细胞。一般来说，它们是良性的，生长缓慢的病变，每年生长1-3mm。单侧前庭神经鞘瘤最常见的形式(95%);神经纤维瘤病-2型 (NF2)占所有前庭神经鞘瘤的5%，通常累及双侧VIII颅神经和年轻人。常见症状包括听觉损失或损害、头晕、耳鸣和步态不稳。
目前治疗前庭神经鞘瘤的方法包括观察、手术切除、SRS和SRT。治疗的选择取决于临床表现、肿瘤大小和治疗中心的专业知识。无症状的小病变可以通过连续MRI扫描和听力学监测观察到，而不需要任何肿瘤定向治疗(tumordirected treatment)。手术被认为是去除有症状病变或潜在威胁生命的肿块效应的主要治疗方法，尽管这种治疗也可能被考虑用于较小的肿瘤。大体全切除术或接近全切除的局部控制率为80 - 90% ；在经验丰富的外科中心，小病变和听力正常的患者在5年和10年后保存听力的概率分别约为50-75%和25-50%，持续面神经麻痹的风险在3% - 15%之间。
放疗是一种安全有效的治疗前庭神经鞘瘤的方法；根据病变的大小，可采用SRS或分割SRT, 5年后局部控制率为90-99%，听力保存率为50-79%，面神经保存率为95 - 100%，三叉神经保存率为80 -99%。单次分割SRS治疗的剂量应在12- 13 Gy。对于接受常规分割的患者，目前推荐的总剂量范围为45 - 54Gy，分割25-30次，每天分割剂量为1.8-2.0Gy。听力保存率为60-90%，放疗前有有效听力（useful hearing）的患者完全保存听力功能的机会最高。少数回顾性研究系列表明，大的前庭神经鞘瘤的大分割治疗方案可能是一种有效的治疗方案，典型的是3次分割18Gy或5次分割25Gy。
对于GTV的勾画，推荐薄层CT和平扫或增强的MRI。GTV表现为各向同性对比增强三维T1加权序列的1mm层厚可见病变。其他序列以高分辨率3D T2加权序列(如CISS/FIESTA)为代表，可提高对后组颅神经脑池段及其与肿瘤关系的显示。对于轮廓线，CT骨窗是有帮助的，因为可见增大的前庭管代表肿瘤体积。对于基于框架的SRS，由于建立了精确的定位，不需要额外的安全的边缘扩展。在无框架SRS和SRT的情况下，根据在不同医疗机构使用的固定和IGRT技术，GTV到PTV的安全边缘扩展可能需要1-3毫米左右。
脊索瘤和软骨肉瘤
脊索瘤和软骨肉瘤是一种罕见的、局部进袭性的肿瘤，有三分之一的病例发生在颅底。治疗以最大限度的肿瘤去瘤为主。整体切除（En bloc resection）是推荐的治疗方法，5年无局部复发生存率（5-year local recurrence free-survival rates）超过50% ；然而，尽管在细胞减少性手术干预（cytoreductive surgical interventions）方面取得了重大进展，但整体切除颅底脊索瘤和软骨肉瘤(肿瘤周围正常组织的显微镜下阴性边缘为1毫米或更大)的是非常罕见的。手术应在转诊中心进行，因为手术的质量和范围，以及肿瘤大小、放疗质量和患者年龄是预后的主要决定因素。
质子束治疗传统上用于脊索瘤放射治疗，剂量为72-76 Gy, 5年局部肿瘤控制率在60% - 81%之间。用碳离子进行中等大分割是可行的，16 - 22次分割，每次分割3- 4.2 GyE。利用光子辐射，几项研究报道每次分割1.8-2.0 Gy常规分割SRT治疗后剂量高达70 Gy，以及使用13-20 Gy的边缘剂量的伽玛刀（GK） SRS治疗后，5年局部控制率为50-76%，使用类似的剂量、回顾性研究系列研究报道软骨肉瘤10年局部控制率范围在94 - 100%较好，虽然它是可疑的，如果这些患者需要高剂量辐射,有良好的预后因素(即小的残余肿瘤,年纪轻,不毗邻脑干/视觉器官)的肿瘤很少复发，而治疗可以携带重要的放射性毒副作用的风险,包括但不限于颞叶坏死和视神经病变。
对于这些具有挑战性的肿瘤，GTV通常是在1- 2mm层厚的MRI序列上观察到有肿瘤残余，包括T1加权、T2加权和与定位CT融合的对比增强T1加权成像。尽管对这些肿瘤的最佳靶区勾画没有一致的共识，但在勾画过程中包括全面的边界扩展（comprehensive margins）是关键，因为不充分的“放射外科”边缘扩展减少可能与较高的治疗失败率相关。CTV应包括所有可能有显微镜下疾病扩散风险的区域，通常根据术前肿瘤体积、术后残余肿瘤和切除术的边缘来确定。
在许多质子中心，使用两种不同剂量的CTV体积:基本的CTV (CTV1, 54 GyRBE)通常由术前肿瘤体积定义，各向异性边缘扩展为10-20 mm，加上残余肿瘤和手术切除边缘扩展。(肿瘤延伸至颈椎时)，CTV1中不包括先前被肿瘤压迫、术后再膨胀（re-expand）的正常结构，如脑干、视交叉、颞叶实质或咽部。类似地，肿瘤周围水肿，如最初压迫颞叶的病例所见，不需要纳入CTV。颅底脊索瘤的手术路径没有得到全面的治疗，因为这种勾画策略会导致正常组织照射的大量增加，并且考虑到手术播种后手术路径失败的情况非常罕见(即1-2%)。对于接受蝶窦入路的患者，CTV1常规包括残余蝶窦的后部。第二个CTV (CTV2)接受较高推量剂量（higher boost-dose of radiation）(脊索瘤74-76 GyRBE，软骨肉瘤70-72 GyRBE)的辐射，应包括几何扩张5-10 mm(肿瘤生长自然屏障周围减少)的残余肿瘤，以及残余疾病风险较高的切除术边缘。对于宏观上的根治性切除术，CTV2局限于切除术边缘。根据辐射技术和现有技术的不同，从CTV到PTV的边缘扩展可达5毫米，质子通常需要比光子立体定向技术更大的边界扩展。