JT叔叔之《伤寒论慢慢教》少阴篇讲记（９楼：麻黄附子细辛汤）（一）

2010/03/27 21:24[医道]

少阴提纲（1）

　三阴篇的重迭现象

　在上〈少阴篇〉之前，我们先来看一下第三卷的〈伤寒例〉中一些比较整体提纲的条文。

　在这之前，要跟同学们讲一下〈少阴篇〉的调性。研究经方的人中有一些流派，是很不赞成“把张仲景说的六经传变跟人体经络的十二经放在一起讲”的。当然，有人是非常赞成“要把张仲景说的六经传变跟人体经络的十二经放在一起讲”。像刘渡舟先生，就大声疾呼“经络理论要跟六经病结合在一起”。我觉得他讲得很有道理：一个人后脑勺僵要用葛根剂，脖子侧边僵要用柴胡剂，这就是经络！不同的方剂会走不同的经络。所以哪里不舒服，哪根脚趾、哪根手指头，都用不同的药方，这也证明了《伤寒论》里面方子跟经络是相关的。

　但是，相对刘渡舟这样的论点，胡希恕教授就不喜欢把《伤寒论》跟经络理论放到一起，他比较喜欢“这个证用这个方，不要想太多乱七八糟的”。胡希恕抨击 “伤寒论跟经络结合起来的思考”的时候，就会拿少阴病当做一个论证。

　因为张仲景的〈少阴篇〉，其实是一个很杂的篇章。〈少阴篇〉里有一些〈太阴篇〉恶化过来的病……基本上，张仲景的三阴病的世界，少阴是个暧昧地带，因为跟其它两阴都是糊掉的。就好像张仲景的〈太阳篇〉，有没有用到少阴药？有啊，真武汤。有没有用到阳明药？有啊，白虎汤、调胃承气都用了。有没有用到柴胡汤？也有，对吧？〈太阳篇〉几乎每一经都挂过去了。

　同样的，三阴经的世界里，〈少阴〉就是一个“很糊”的篇章，太阴病恶化了要死了也放在这里。就像“理中、四逆辈”，理中汤证再严重一点，人更虚更寒一点，变成四逆汤证，就放到少阴来了，但其实你要放〈太阴〉也没什么不可以啊。那至于少阴病里头有一些血分寒的病、阴阳格拒，或是手足厥逆的病，其实那些病，你要放〈厥阴〉行不行？也行。

　──所以胡希恕教授会觉得：分出清清楚楚的六条经，对实质的治病没意义。

　　所以，先跟同学讲一下，少阴病的状况就是这样子，它本身在分类上，有些部分没有分得那么清清楚楚。这是一点；危险误区：少阴与温病的暧昧接轨地带；另外一点，少阴有一件事，是让后代医家处理起来比较要命的，就是：少阴病基本上是阳虚，或者说以肾阳虚为主。一个人肾阳虚之后，水气就转不上来，水气一转不上来，心阴就会虚，心阴虚，这个人就会发烦躁、失眠，甚至是会产生很多的“发炎”症状。平常肾水上得来，自体中的类固醇很够，心火烧不坏你。肾水上不来的时候，心就给你乱烧，“心肾不交”的分裂本身，已经有点厥阴病的调子开始出来了。你要说是少阴还是厥阴，这都很难说。这个心火乱烧也有可能烧到小肠发炎哦，剧烈腹痛，大便是带血的，黄连阿胶汤就是在治带血的热毒痢。另外，肾水上不来──本来说少阴经不通，扁桃腺就会死掉──那如果水再上不来，上焦燥热，死掉的扁桃腺就好像有人帮它搧风点火一样，烂得还更凶。

　　所以说〈少阴篇〉乍看之下，以病机来讲，是以阳虚（免疫机能低落）为基础的病，以症状来讲，却会有这里发炎那里发炎的可能。当出现这里发炎那里发炎的状况时，后代的人处理的时候，通常就把它当成温病。而这，是一件极为麻烦的事情。少阴跟温病这种不清不楚的事情呢……其实在《黄帝内经》就已经是不清不楚了。《内经》有“冬伤于寒，春必病温”的说法，而形成“冬不藏精，春必病温”这样的概念：冬天的时候，不好好休息，在那里性滥交，第二年你的免疫机能会很烂，细菌乱感染……那，这个到底要算是“少阴病”还是“温病”？──　一直有这个模糊跟暧昧的地方。

　　当然，以现代临床的实际状况来讲，已经可以很清楚地说：扁桃腺发炎，一律用温病学派常用的寒凉药，是不应该的。因为扁桃腺发炎，往往第一件需要做的事情是“通少阴经”，要用附子剂。如果你不用附子剂，你扁桃腺就活不回来。不过，我们台湾一般的业界，遇到扁桃腺发炎，都是用温病学派清热消炎的药居多。

　　也就是说，这个问题的存在，在我们读取中国古代医学的时候，很多医生会忽略掉“什么东西叫作少阴底”这件事情──就这个人的这个病的根基，是建立在少阴病的基础上面而发生的──如果你不能看到一个人“少阴底”的体质的话，很多医疗的方法会开始乱掉、乱套。这是很麻烦的一件事，因为，即使像是清代研究伤寒学的人，比如说从吴谦写的《医宗金鉴》去看那些批注，有的时候会说：“少阴病这个人烦躁又发热，所以可以用白虎汤之类的什么方。”，而如果我们今天再回过头来重新检证这些清代的某一些注家，在看待少阴病的辨证以及“他们认为可以用什么方”的时候，你会发现一件事情：他们往往忽略了很重要的一个点：少阴病本身的那个调调，如果要用今天的西方医学来讲的话，就是这个人在体质上是“随时准备给你心脏衰竭、肾脏衰竭”的。那么，一个人的体质是随时给你准备心衰、肾衰的话，那你用药，怎么可以随便用寒凉药呢？你用了，病人就更衰竭、更完蛋！当我们忽略了“少阴底”，而仅以一个人的发炎、热症、烦躁这些所谓“温病” 的“表象”去思考如何开药的时候，把人搞死的机会是很大的。所以，这件事情要相当的留意哦！这是在处理〈少阴篇〉之前要先知道的事情。

　　“温病学覆盖掉少阴病”的这一块误区，也是今日中医医术低落的核心原因之一。所谓的“火神派”的再兴起，也可以说，是要抢救、冲消这么一个“千年之中渐渐累积出来的偏差值”。

　　台湾死老百姓玩经方……

　　还有一件事，就是……

　　──我想，自己班上同学，也不用遮丑了，很多同学都是少阴体质的人，感冒很容易得少阴病。

　　我们今天是《伤寒论》慢慢这样一条一条读过来，我想我们同学也不会出什么大事，反正条文该读的都会读到……但同学是一天比一天少……这也没办法，这课拖那么久，我是活该。

　　但是，以我们这种《伤寒论》这样一条一条读过来的人，来看外面一般对中医“蛮有兴趣，会沾个两下”、或是在各个中医网站跟人聊天，会问路人甲乙丙丁说 “我哪里哪里不舒服，该吃什么药？”的那些“茫人”，你就会明白，这个业界之中，学习形态比较属于“外围知识随便收集”的那些人，他们会有另外一种生活方式。就像：在网络上印下个什么美国汉唐网站说什么“感冒可以用什么什么方……”所列出的一张表格，然后这张表格越做越精美，大家都制造出很多很漂亮的版本。最后一张张这样传来传去，逢人就递过去说：“你家谁这样子生病，这样吃，就对了！”可是，你有没有发现，比如说美国汉唐那个倪先生公布的方子，不太有 “阴证”的方耶？几乎都是太阳、少阳病耶，是不是这样子？很高兴地告诉你桂枝汤、葛根汤、青龙汤……就讲完了。是不是这样子的感觉？那些方子流到我们台湾来，还得了啊？我们台湾人，得阴证的，很多耶！给那些外围的人乱传一通。

　　因为我们待会儿要读到少阴病的条文，我们就会看到：少阴病是有严重的发汗禁忌的。可是外围的玩家，看有人喉咙扁桃腺发炎、喉咙痛了，就会：“啊！你感冒了！我跟你讲，我有一罐葛根汤，感冒吃了很有效的，赶快吃下去。”

　　我觉得我们经方“学整本”的人，看到这样，会觉得那是“谋杀”哦？实在没什么意思。要学就学扎实一点嘛！不要活在医术的边陲地带做出那种高危险动作！现在看外面有的人在网络上聊天的医术，都让人觉得非常地惊悚，杀人易如反掌啊。

少阴提纲（2）

　少阴病程发展：从形而上的世界具象化到肉身

　那我们来看一下三之十六条啊，这条是从《黄帝内经．热论》抄来的：

　【桂3-16

／宋．伤寒例13】

　尺寸俱沉细者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。

　　它说：如果一个人寸、关、尺三部的脉啊，都比平常更细、更沉，那是少阴得病了。

　　少阴病一旦形成，这个人的心脏跟肾脏的功能就会开始急遽地减退。通常这个人，你要说他血压掉下来也对──当然少阴病也有血压很高的啦，真武汤证就可以血压很高──但是，意思上同学要认得，心肾功能一弱，这脉就会这样细细沉沉的、没力没力的，变成一小条了。

　　当然，肾阳虚的人，也有人是尺脉浮起来一大片的，那也可以是少阴病。尺脉浮，多半是少阴病；很多人感冒没好透，拖着拖着，一两个星期之中，尺脉一天比一天浮。就算不是感冒，只是在家常之中，也有机会遇到这样的状况。比如说小黄助教有一次上虚火，尺脉浮，一吃真武汤，尺脉就下去了，虚火也退了。并不是一定要用到封髓丹或是知蘖丸的。

　　那它说，通常是拖到第五第六天──我们知道照《内经》的讲法，感冒是一天传一关──因为少阴经有连到肾、有连到肺、有连到舌根，所以少阴受邪，就会口干舌燥，人会发渴，这些东西大概知道一下，张仲景后面的条文讲得更仔细。

　　那么，三之二十二条：

　　【桂3-22

／宋无】

　　传少阴，脉沉细而数，手足时厥时热，咽中痛，小便难，宜附子细辛黄连黄芩汤。

　　【附子细辛黄连黄芩汤方】

　　附子大者一枚，炮去皮，破八片细辛二两黄连四两黄芩二两

　　上四味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。

　　他介绍了少阴病的总方，“总方”是什么意思呢？

　　刚刚有讲到说，少阴病的调性，以基础来讲是肾阳不够，可是以结果来讲会造成心阴不够。这个方，它的路数，彷佛是在说一个人“肾阳虚、加上心阴虚在烧” 的时候要用什么方；也就是这个方，想要一招包一路啦！把少阴整个可能状况都包在这个方子，当然在临床上可能不会这么好用；可是，我们要明白他讲的这个道理：他就说，“脉沉细而数”，沉细是少阴的脉；而“数”，跳得特别快，就是心阴虚了，在上火了，阴虚火旺了。那这样的情况呢，他的手足是“时厥时热”，阳虚的手脚冷，阴虚的手心烫，加到一起，手脚就热一阵冷一阵的──这其实都算是精简版的“厥阴病”了哦。

　　“咽中痛，小便难”，这个人肾阳不够，膀胱气化很差，小便当然会难，是不是？可是呢，这个人心阴已经虚了，乱烧一通，本来已经死掉的扁桃腺呢，烧得更厉害，所以扁桃腺烂得厉害、痛得厉害。这个时候用什么啊，附辛芩连汤。附子、细辛是贯通少阴经，把阳气通上来的；但是，相对来讲，它黄连放那么多，那是在 “退心火”的，所以这个方剂的意思在说啊：这个人是因为心阴不足，所以火烧上来了。

实际上，台湾人一般得少阴病，扁桃腺发炎，也不见得立刻就有心阴不足的状态；如果是心阴不足，人会很烦很烦、心情很坏，晚上滚来滚去睡不着觉的。

　　──如果没有这个状态的话啊，这个附辛芩连汤的黄连，就不用放到那么多。大概附子、细辛放够，然后里面加一点点黄芩，稍微清热就好了。或者就直接用麻黄附子细辛汤，掺一点点喉咙消炎的银翘散，这样也行。主要是通阳气的药要够，这样就可以了。

　　我们之前讲到“温下法”的时候，提到过的大黄附子细辛汤，临床上也有拿来搞这个病的：当一个人有热的时候，还是要清那个热，尤其是扁桃腺发炎又大便不通的时候，要用大黄剂！但是补阳气、通少阴经也很重要。附子要记得加，不要把人搞虚掉。

　　比如说范文甫的“家方”，就是从大黄附子细辛汤变出来的。喉蛾方补充【范文甫家方：大黄附子细辛汤】（清末民初．范文甫），举凡乳蛾，其舌胎白，舌质微红，及具其它寒包火征象者，皆可用之：

　　生大黄9g

淡附子3g细辛0.9g玄明粉9g姜半夏9g生甘草3g

　　另用玉钥匙（玄明粉5

硼砂5朱砂0.6冰片0.5僵蚕0.5）吹喉中。若久溃而不易收敛，则吹以月白散（月石5青黛3煅石膏15冰片0.9）可使早收早敛。

　　少阴病啊，是人越虚弱的时候，就会越会得。想来也是，像我的妈妈啊，我十年前刚学中医的时候，我妈妈是一个“桂枝汤人”，什么感冒都可以吃桂枝汤好，包括喉咙痛，真是奇葩。过了十年，我问我妈：“妈，你最近感冒吃什么药最有效？”她说：“麻附辛最有效！”这就让人感到十分之悲凉啊：看着自己父母的衰老，身体一年不如一年……从桂枝汤退到麻附辛了。

　　我们来正式看少阴篇的第一条，卷之十一的第一条。

　　【桂11-1

／宋280】

　　少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

　　这条提纲，我觉得这些年来，读来是越来越觉得有滋味、觉得很感动。

　　这个提纲，如果去丢给一个刚刚开始学中医的人看，可能会让那人“感觉不太舒服”，怎么讲呢？……因为少阴病的那句“但欲寐”，彷佛不能说是一种“症状”，而只能说是一种“心情”……

　　你说他是一直在昏睡、沉睡嘛？那也不一定。你说他很能睡得着嘛？也不一定。那么，什么叫“但欲寐”？简单来说，就是他“并不想从床上爬下来”。或者是他“人茫茫的”，有点“失神失神”的调调。

　　少阴病的“但欲寐”，是一个非常“心情上的”感觉。这么一个心情上的感觉，张仲景是发什么神经，把它写成一篇的提纲？但是我觉得，他这么写，对于我们这些学习者来讲，是非常地有帮助的。为什么？因为，比如说我自己好了，这几年得少阴病的时候，都是常常是身体上没什么症状，可是心情上先有症状。因为少阴病是一个心肾之病，那么心肾受邪的时候，肾阳不足的时候，人就会志气不足，人志气不足的时候，就会就会“不想面对现实”。连我自己也是常常少阴病得了五六天了、都开始发烧了，才“勉强发现”自己得了少阴病。而且多半是发烧自己都没有发现，因为少阴病的那个真武汤证，是“发烧自己也不觉得”。可能到了第四天，有个朋友来看我，才问我：“你脸怎么红红的啊？”然后一摸我额头就说：“你在发烧耶！”然后我才知道自己原来得了真武汤证。真武汤证这种少阴病，就是这种调调，病人本人对于疾病的感觉是很笨的。所以，如果你看到你的家人在发烧，而且是这样调性的烧的时候，那往往是真武汤证。小孩在发烧，一摸头是烫的、一摸脉是沉的，问那个小孩：“你觉得怎么样？你烧到快39

度了吔！”小孩说：“还好啊，有吗？”当小孩的感觉是“我有烧这么高吗？”的时候，这样大概真武汤就可以开下去了。真武汤证的特征是 “本人不觉得自己在发烧”、“本人对于发烧的感觉很不敏锐”。

　　当一个人心阳受损的时候，这个人感知力跟表现力立刻下降，人马上变钝，所以对自己身体的感觉，会变得很薄弱。

　　我们得太阳病的时候，马上会觉得“我不舒服”啦，对不对？自己会很有感觉。而得少阴病，这个人“感觉自己的意识能力”先变差了，整个人病就得钝钝的，所以，得少阴病，大概头两天的感觉……我觉得，在床上一直不想下床的时候啊，就在想：“天啊！我昨天到底是做了什么运动，难道是逛SOGO

天母馆的那一个钟头把我累坏了吗？为什么我现在一点都不想动了呢？……”净在想这些有的没的。逛SOGO一个钟头怎么会累坏？但你就觉得“为什么我那么累，一点都不想面对这个世界？”。这种“懒得面对这个世界”的状况，你在用这条提纲去认出少阴病的时候，就是要在这种生活中很不经意小的地方去抓证：

　　比如说你平常是一个一定会刷完牙洗完脸才会去睡觉、或者是尿个尿才会去睡觉的人。可是你今天就觉得靠在床上好像不太想去刷牙：“那不然今天不刷算了。”虽然是有点想尿尿：“不过还是不尿算了！”你本来会做的事情，现在都不做了；本来要尽责的，现在都不尽责了；开始变得会摆烂了。这就是少阴病。刚开始的少阴病就是这种调调，它是先呈显在个性上。

　　那么，像我们中医要嘲笑西医，常常会说：“你感冒吃西药，吃一吃就内陷成少阴病！”就是这个意思。吃了西药以后，整个人变得钝钝的；说是病或是痛苦的感觉，其实没有像阳明病发高烧、或是像麻黄汤证那么激烈的不舒适。但是，就感觉一个人只剩下半个人似的，整个人在灵魂的部分开始变稀薄化了，心力下降、意志力下降──这样子的感觉。

　　曾经有过一件事，从前我跟一个帮我打工的小朋友在出版社做事情的时候，那天晚上我们在出版社忙着忙着，忽然意识到自己有一个状态，就是：我们已经做了好几个钟头的事情了，而且在这几个钟头之间，因为不停地觉得渴，所以不停地在喝水。但我们突然发现：“怎么喝了这么多水，还一点尿意也没有？”并不是尿不出来，而是连想尿尿的感觉都没有。于是就看着自己的肚子，开始看“有没有肿起来”，开始觉得有点怕：“为什么没有尿意？”后来我就想到：“会不会是少阴病？”然后我们两个就吃了一点点科中的麻黄附子细辛汤。一吃之后，突然身体整个就放松了，然后就开始有尿了。

　　事后，我就跟我一个学弟（现在的郭秘书）通电话聊到这件事，郭秘书一听就说：“我之前也得过你说的这种感冒喔，那次可惨了……”为什么惨？他在学校当研究生的时候，当研究生也是有很多事情要做的，像是帮老师弄研究资料或是做实验的。他那时候中医也没怎么学，得了少阴病也不晓得自己是少阴病，结果每件事情都摆烂鬼混，最后指导教授要把他开除掉。

　　上班的时候就开始乱做、乱鬼混，他也不知道为什么，就是提不起劲儿：“老师交待的事情，今就先不要理它。”本来遇到什么事，人应该会认真积极地去处理的，可是得了少阴病之后，就什么都装没事、做事都“留一手”，什么事都摆烂，不想花力气去把生活上的一些事情摆平，然后生活就烂下去，问题堆了一堆，日子久了就爆发出来了。少阴病病个十五二十天，差不多都会被开除。

　　所以今天很有多人，得了少阴病没有医好，结果这种东西就变成他的体质的一部分。很典型的，就是感冒医坏变成忧郁症的人，现在有不少这样的case

出来了：当他的病邪就纠缠在少阴经，少阴经的能量变差了，他就一直处在一种“不想面对这个世界”的“沮丧状态”，于是就散漫着散漫着过日子，当然天下没有省油的灯，他周遭的人也会愈来愈不给他台阶下，日子愈过愈不好过，最后就变忧郁症了。这个病，可以是从少阴病这条路挂过去，而慢慢形成忧郁症的。如果是这样，当然西医是可以从血液中验出这个那个的一大堆检验得出来的数据。但以我们中医而言，往往就是心肾阳衰的现象。如果你要说怎么样的人是少阴人，我想我们阿宅族多半都是少阴人候？都是有“不喜欢面对现实”的这种调调，肾气很虚、但是性欲很大啊。

　　张仲景的提纲，就只淡淡地书写了这样一种心情……我觉得这个文笔是很神的！因为，要辨这个少阴病的证，“抓这个心情”真的是好重要的！像你发现平常对你很积极的男朋友，忽然今天巧克力也不买了、花也不送了……那第一，是要看有没有第三者嘛，对不对？那第二，就是要看他有没有得少阴病啊。

　　这是我们临床抓少阴病的一个方法。而如果把这句话稍微推扩一下，现在有一些人用中药在治疗嗜睡症的，有没有用少阴药的？有。像是麻附辛之类的还是会用的，是不是有效？也有效。但也不是绝对用少阴药，因为嗜睡症，我们在讲少阳的时候，讲到说“胆热好眠”：少阳区块的热气太多，人也是会嗜睡的。所以不一定绝对是少阴。

　　所以当你遇到所谓嗜睡症的患者，甚至是那种刚开始的老年痴呆症，有可能是少阴病。老人家开始心肾之阳不旺的时候，人格开始变成退缩型人格，你跟他讲话，他会觉得好像“回答你也会累，我懒得回答你了”。当一个人的人格模式开始这样退缩的时候，也可能是少阴病哦。因为人差不多年纪大到一个程度、也虚到一个程度之后，感冒是很容易直中少阴的。

　　而直中少阴的第一个征兆，又常常是呈现在心理上。这个疾病常常是先在能量的世界发生了状况，然后才慢慢具象化到肉体。少阴病具象化到肉体，是心衰竭、肾衰竭、肺积水，可是还没有具象化到肉体之前，是这个人变得没干劲儿，灵魂、意识、意志先衰竭。

　　所以，同学要抓少阴病的话，甚至平常打字的时候不常打错字的，今天莫名其妙打字错字一大堆的，你要考虑一下是不是要吃点四逆汤再打哦，这是有关联的。

　　【桂11-2

／宋281】

　　少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也。虚，故饮水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚寒，不能制水，故令色白也。

　　这条讲到少阴病身体症状的发展。少阴病在一开始的时候，其实那些症状都不是很明显，可是说是有一点暧昧的。你看他怎么写的：

　　少阴病啊，一开始的时候是“欲吐不吐”。那我想一个人肾气开始虚的时候，人的身体就会开始这里那里堆积水气，也就是我们说的“水毒”这个东西。那它压到这里、压到那里，那个人会开始有胃口不开、有点反胃的感觉。可是胃口不开、反胃的感觉，可以对应的汤证跟经证都很多，对不对？而且张仲景只写“欲吐不吐”，看得出那状况是非常之不严重的，和真正以“呕吐”为主证的那些汤的症状比起来，简直不值得一提。

　　只这件事情，你没办法断定这个人是少阴病。

　　然后，因为肾水上不来，上焦越来越干燥，那干燥而发热的时候，人就会心烦。可是，我们《伤寒论》教到现在，有“心烦”的症状实在是太多了，对不对？所以“心烦”能不能代表少阴病？又不能。

　　再说“但欲寐”，我们今天讲少阴病，是在专心讲一个人爱睡觉。可是之前〈太阳篇〉也讲过，有些别的状况，人也会嗜睡的，对不对？更何况少阴病的“但欲寐”，症状是可轻可重，不严重的时候，就只是“觉得人累累的、懒懒的、茫茫的”这种程度而已。那这样子，光是嗜睡、身体重、心烦，甚至口渴，都不能够百分之百代表少阴。

　　所以，在这个阶段，虽然有很多症状出来了，可是在辨证上，却是相当不容易辨证的。少阴病虽然是“阴证”，却可以有“烦”、“渴”等等看起来不像阴证的症状。

　　然后又过了五六天，说“自利而渴者，属少阴也”。先前这些症状，到后来会慢慢慢慢归并，因为身体里面的水毒越堆越多，多到有不够地方放了，他就会有点儿腹泻，肚子隐隐作痛的拉肚子。而水气转不上来，人口渴。这样子，病邪就已经比较完整地归并到人的水循环、水代谢的系统上，也就是比较归并到“物质肉身的”少阴了。

　　他说这个人是“虚，故饮水自救”，不是“实热”，而是因为他阳气虚了，水转不上来了，上焦得不到水，于是一直很难过，因为口渴而想要喝水。

　　但是，直到这个时点，你都不能够说这个人是绝对的少阴病，因为，太阴病，有没有自利口渴的，也有啊，对不对？刚刚才教了一条不是？太阳病有没有？也有啊，五苓散证、葛芩连证都会这样。

　　──所以讲到这里，也还不能确定是少阴病。你要确定他是少阴病，必须要确认这个人的“下焦是寒的”。加上“下焦虚寒”，才能拿来确认少阴病。

　　那么，下焦寒的辨证点是什么呢？

　　他后面说是“小便色白”，也就是，当你有这些这些症状，你在怀疑你自己是不是少阴病的时候，你要看一下自己的尿。

　　当然，这个“小便色白”在临床上有两种可能。首先，下焦寒的人，他的尿是不带黄色的，也就是那个尿看起来是完全透明亮晶晶的，或是微微有点灰绿的光芒，但是不带黄色。这种偏透明、偏绿、但不带黄色的尿，代表他下焦是寒的。因为如果我们下焦有热的话，多多少少尿都会带一点点黄的，今年大家都湿热了半年，同学自己尿尿也看得到。因此，你要确认他小便一点黄色都没有，才能确定他是下焦寒。

　　而少阴病如果比较病到肾脏的话，也常常尿会带一点白茫茫的质感，就你尿的时候觉得“这尿怎么是白白浊浊的？”，这样的也有。

　　这两种，都可以证明是少阴病。小便白的人，是因为“下焦虚寒，不能制水”。制水，以今天医学的角度来讲，就是肾脏功能的问题了，这会让尿变白。

　　这样一条写在这里，你会知道：少阴病的病人，他可能是一个下焦是虚寒的，但上焦是燥热的状态。而这个时候，你可以开什么汤呢？如果小便是白茫茫的，补强肾功能是第一优先。这时候就开真武汤嘛，这样水转上来，火也会退啊。麻黄剂发完汗之后，往往之后两三天尿都不太顺、白茫茫的。这时候也是用真武汤收工，〈太阳篇〉也上过啦。

　　另外也有人说，这种上热下寒的少阴病，理论上是用白通汤。真武汤这帖药不热，它只是补强肾的运化的功能。可是白通汤，“干姜、附子、葱白”这样的结构是热的，当它结构是热的时候，有的时候上热下寒的体质，白通汤一吃，会“格拒”，那格拒怎么办？加猪胆汁啰，这方剂之后会教到，没关系的，知道一下就好。

　　夹阴伤寒的桂枝加附子汤证

　　下一个十一之三条，比较是讲一个“太阳病内陷到少阴”的状态：

　　【桂11-3

／宋282】

　　病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。

　　他说病人脉阴阳俱紧，就是整个脉绷成一片。阴阳俱紧的脉，基本上我们会说他是麻黄汤的脉，就这个人受了寒了脉绷起来，通常这个阴阳俱紧，就是讲浮脉了，寸关尺浮而紧的脉。可是，反而这个人，是滴滴答答身上在出汗的。那我们说，脉浮而紧、无汗、怕冷，用麻黄汤；脉浮而缓、有汗、怕被风吹到，用桂枝汤。那么脉浮而紧、怕冷、又冒汗，用什么？桂枝加附子汤嘛。以脉证来讲，是〈太阳篇〉桂枝加附子汤证：

　　【桂6-21

／宋20】

　　太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

　　之前我们是从太阳病发汗亡阳的角度在看它，现在则是以〈少阴篇〉的立场来看：这个脉证，就代表这个人阳气不够，他这个太阳病，已经内陷到少阴去了。

　　后代中医做归纳的时候，就说这个东西是“太少两感”，本来是太阳病，但是少阴也有病了。我们讲说太阳表牵连着少阴里的脉证，“太少两感”另外还有一路药，是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，但是“麻黄．附子．细辛”的那种结构，他那个病，是沿着一条少阴经牵连进来的；那是少阴经的“经病”。而桂枝加附子汤这个脉证呢，是“太阳区块是少阴区块的楼上，直接楼板踩塌了整块陷下来的”，这样子一大片陷下来的，是用桂枝加附子汤。反正主证框不一样，病机的差异，也不必太去伤脑筋多想。

　　桂林本中，还有一个“太少两感”的方：

　　【桂3-25

／宋无】

　　若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛，口干，烦满而渴，脉时浮时沉，时数时细，大青龙汤加附子汤主之。

　　不过大青龙加附子汤是无汗的，整个人像被什么东西束住一样，脉证也不同。

　　桂枝加附子汤这个条文，也有人说这是“夹阴伤寒”──当然，典型的夹阴伤寒，有时候症状会更多一点；手指头、脸色发青啦，人痛得要命，像是被打一样。得到桂枝加附子汤证这种太少两感的人，不一定会到那么严重，但有时候，四肢纠起来、僵硬啊、极度酸痛的那种状况，是会出现的。

　　那么这一条，有什么要紧的呢？

　　如果以张仲景本身的讲法，只是在说：这是因为太阳区块的阳气不够，直接就垮到少阴来。所以不久以后会少阴经受邪。少阴经不通了，扁桃腺得不到生命能，就会开始烂掉，会咽痛。然后少阴肾脏受邪，水毒排不掉，身体里面都是水，开始拉、开始吐。张仲景是在说明“之后就会掉到少阴了”，在讲这个病的传化和转归的方式。

　　但是，以我们今天的临床来讲，这个症状很要紧，是因为小儿麻痹会经过这个症状。就是张仲景说的传到少阴之前，前面那一连串症状往往是小儿麻痹。小儿麻痹常常就是这种“夹阴伤寒”的症状，会出一身汗，但是脉是浮紧的，人是怕冷的，好像麻黄汤证。那么，在这个症状出现时，你就用桂枝加附子汤把它截下来。那这个人，一辈子都不必知道他得过小儿麻痹，以为只是感冒、结果医好了。

　　所以要小心一点，它的转归不一定完全是往少阴病发展，他也可能就在这个地方亡阳又肾阴不足、伤了神经，到后来就四肢痿缩掉了。

少阴汗禁

　发汗动经、发汗动血

　　接下来，十一之四、五、六，这三条是在讲少阴“不可汗”的问题。

　　我们在讲〈少阳篇〉的时候，也有讲“少阳病不可汗吐下”，说少阳不适合用汗法，要用和解法。可是呢，少阳病不可用汗吐下的理由，是因为少阳区块是好像身体夹层的东西，汗吐下的药都是打在别的地方，不能直接作用在少阳区块，所以必须用和解法，直接“在少阳区块里面”处理，它是一个特别的场域。所以，少阳区块不可以用汗吐下法，比较是它疾病位置的问题。

　　而少阴病的“不可发汗”这件事情呢，比较直接关联到的是，这个人是“处在一个心肾阳虚的状态”。也就是说，少阴病的体质──我们说刚开始的少阴病，往往是很形而上，是这个人个性变了──可是实际上其能量的状态，是心跟肾的动力都已经开始在衰退了。而心、肾的力量都不够时，基本上，这个人是不能够耐受 “发汗”这件事情的。

　　你想啊，人要发汗，身体要做什么事情？我们说，汗这个东西，是从血液里面把水分出来，对不对？血液运行到比较末稍分支、微血管的地方，里面的水分，分化到血管外面，然后从汗孔出来──这样的一个过程。那么，要能够做出这样一个过程的话，第一，血得要“到位”；也就是心脏的力量要够。而另外，基本上“汗流出来”的步骤，跟我们排尿的“膀胱气化”是同一件事：当它要离开你的时候，身体要把这个能量收回去，让它变成死水，再丢出去，是不是这样子？这样的一种透过皮肤底下的微血管跟汗孔来完成的，等同“膀胱气化”的过程、机转，如果这个人心、肾都已经阳虚了，像我们得少阴真武汤证、麻附辛、麻附甘证的人，很多人尿尿都很难尿了，连膀胱要气化都做不了了，你用发汗法，不是要他的命吗？他的能量会被严重的损耗。这是一点。而另外一点，就是没有“气化”完全的水，要离开人体，人体会觉得“它还是活的！”而“舍不得丢”，会想把它“扯回来”；从前教禹余粮丸时的那个证“小便已，阴疼”就是在讲这件事，身体在想把尿往回拽。

　　我们先跳过去看一下十四条：

　　【桂11-14

／宋293】

　　少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳出者，是名下厥上竭，为难治。

　　十四条就在讲这个危险性。它说少阴病的病人，是“但厥无汗”。是人发冷、手脚冷，缩在那边，但他没有汗。但是你硬是用发汗药给他发了，它说“必动其血”，这个“必动其血”是什么意思啊？就是本来发汗药刺激你血液的气化，把这个活水变成汗水然后丢出来的过程，是要在人能量还够的时候才能够做的；那么当他能量不够到可以“气化”的时候，这个血就好像一直往微血管末稍推，可是它没气化，于是就没办法渗出来，因为身体不敢放这个水出来。那么没有办法放出来，就在末梢血管堆着堆着，压力愈来愈大……以西医的观察是说，这个人末稍的微血管会破、会出血，所以这个人发汗会发到身上有瘀血点开始出现。有瘀血点开始出来的话，那是微血管破掉了，就会花费更多的血小板去形成血栓结起来，于是血更虚，接下来这个人可能就会这里那里都会出血，或是随便碰一下就会瘀青的状态。粗略来说，大概是这样子的一串连锁反应。

　　人的肾阳非常相关到脊髓的造血功能，少阴病的人，一开始就注定是要血虚了；少阴的“水毒”，和“血虚”几乎是同一件事情的两个面相。当一个人的体质不能发汗，你硬发汗的话，这个血会被动到。“发汗动血”这件事情，即使在西医的临床上，也还算是认同的。你也可以说，四肢冰冷的人，本来血液就到不了末稍了，那你再这样硬着给它冲过去，血会受伤。

　　对于这样子的一个状况，他说：血动到以后，你都不知道这个血从哪里跑出来喔：或者从嘴巴，或者从鼻子，或者从耳朵出来……他说这是“下厥上竭，为难治”：搞成这样子，你要收摊都很难了。这个下厥上竭，就是下面的阳气已经被你打到快没有了，那上面呢血分、阴，不受阳气的制约，就给你乱流乱窜。

　　那这样的状况，临床上看不看得到呢？有哦：像那种已经快要完蛋、肾功能几乎已经没有的人，有的时候是眼睛出血、耳朵流血、牙龈肉流血、流鼻血……都有。肾阳跟血分的关系哦，临床上还是有这样的状况。而碰一下皮下就产生瘀血块的，这个是常常有的。

　　而这种“下厥上竭”的治疗，也有一些临床的案例，像是民国初年比较属于火神派系统的医生，他们在治那种牙龈流血不止、鼻血不止的时候，常常是用姜、桂、附之类的药在治疗的。他认为是肾阳虚衰、阳气不归位、无能摄血，造成的一种出血状况。这个东西，跟我们杂病里头治血的柏叶啦、二黄啦，是不同的路子。今天这样子出血的人是有的。像莫名的那种牙龈流血不止，有人是要靠附子剂才能收拾得了，这是一件事。

　　那如果你遇到一个人，牙龈流血、鼻血不止，你可能要问：“那我怎么知道要用杂病的二黄泻心汤、柏叶汤，还是附子剂？”我想，现在我们就先把少阴病学熟练吧。如果生活中少阴病的患者你都医得顺手了，再遇到那一类的患者，你就能够先认出他的“少阴底”。

　　那另外一件事就是，因为少阴病的体质是这样，所以你发汗的时候，会连锁反应出“心肾衰竭”的问题来。像后代注家在注解“少阴病强发汗会动经动血”的这个问题的时候，有一部分的注家看到这个出血，就会说：“那我们用药，就赶快用凉血止血的药，用生地黄、茜草什么的来救他……”当他这样子写这个批注的时候，就有问题了。因为这代表后代在读《伤寒论》的某位医家，他没有去意识到“这个人是在什么样的一个体质之下”产生这个状态的。少阴底的人，已经是阳气极度不足，才会有这样子一连串的问题，那个时候如果照一般用那种比较寒凉的止血药去医的话，就会医坏。

　　所以，基本上，在这种情况下，阴药只能用一点点，要用阳药为主。如果你用了滋阴而寒凉的止血药，这个人会心脏衰竭的哦，不行的。像日本的丹波元简，就说可以用到明朝末年张景岳（张介宾）的那个六味回阳饮，六味回阳饮是什么呢？人参、附子、干姜、炙甘草、熟地、当归，只用一部分的熟地、当归来把阳气抓回来，基本上是以阳药为主的。

　　那你说经方是用什么汤在处理这个问题的？桂枝救逆汤啊（桂枝去芍药加龙骨牡蛎救逆汤）。而桂枝救逆汤，它也是阳药啊！这种情况下是不能随便乱用阴药的。我想，后代温病学派开始形成主流以后，〈少阴篇〉里面的这些变证，变化的症状，就常常被拿阴药来处理。那实际上是不太尊重《伤寒论》写作的基本原理原则的喔。《伤寒论》在〈少阴篇〉，其实最要提防的是心衰竭跟肾衰竭哦。这个事情要当做最重要的原则来处理，不是随便就可以用治杂病的药来给他开下去的。

　　不要感冒就泡热水澡

　　那么，这个十一之十四条呢，其实也可以有一些“比较轻微”的状态，不一定会真的出血，因为“出血”是比较极端的，可能是原本偏阴虚、血虚体质的人，才容易发生这样子的反应。

　　像我们今天学中医学得比较松散一点的人，他什么感冒，可能都先吃一点葛根汤什么的。如果这次是得少阴病的麻黄附子细辛汤证，那他吃了葛根汤之后，就会觉得整个人好像心惊肉跳的、坐立不安的感觉，不一定会“动血”，他“动经”，就是经脉的气被扯乱了。慌慌的整个人觉得不对劲，也说不上哪里不对劲，直接就跳到“躁”的感觉，还不一定很烦，就是躁。遇到这样子的时候，我们就知道得重新帮他辨证一下，看是不是少阴病吃错药了。

　　少阴病是一种非常不可以发汗的病，所以如果你的感冒是脉沉细、但欲寐、扁桃腺发炎开始的，要很小心谨慎地不可以“随便用什么桂枝汤来挡挡看”。这是有危险性的，可能一发汗之后身体的气血会错位的，会发生很多很不舒服的后遗症。

　　我就遇过有人在家里，少阴病，家人就说：“感冒了啊？去发发汗，泡个热水澡，就会舒服一些喔。”或者是少阴病，然后吃到麻黄汤、桂枝汤的，后果多半都很不好：马上烧得更烫、昏到站不住要摔倒、烦躁打滚、呕吐不止的，都有。

　　误汗变证

　　那么我们回到少阴病“不可汗”的四、五、六三条，来看一下：

　　【桂11-4

／宋283】

　　少阴病，咳而下利、讝语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。

　　他说，如果有一个人得少阴病，到后来是忽然之间狂咳嗽、拉肚子，而且还讝语……这个狂咳嗽、拉肚子、讝语，看起来有点让人“难分寒热”，对不对？因为讝语多半是因为热邪啊！

　　但他说“这样子的人，是因为遭到火疗法才变这样的”，那我们就明白了。火疗法会给身体多余的热量，那些多余的热量没办法排除的时候，人就会燥热而讝语，讝语是火疗来的。而火疗法会让人的气血脱位，我们之前教过火逆，对不对？气血脱位之后，这种“强发汗”的问题，就是刚讲的动经、动血的问题就出来啦。所以，他说这样的人是因为少阴病你硬把他的汗逼出来，所以才有这样的问题。

　　他说“小便必难”，这个人少阴病，本来水气运转就不好的，又出了一身汗，津液当然更不够啦，小便的原料就没有了；那你要说这个人是阳气更少了，所以膀胱不能气化也可以。

　　这个状况要用什么方来医？倒是个问题。“咳而下利”这一点哦，如果我们关起门以纯粹经方来讲的话，这是真武汤证。怎么讲呢？通常一个人的病邪如果是从外感来的，通常是在三阳病的区块的时候，那个咳嗽你会比较能够理解：那个病邪在人的表面嘛，干扰人的肺部。可是呢，如果是少阴病的病人，忽然之间开始咳嗽的话，那个咳嗽其实比较常是这个人因为他的心脏、肾脏在衰竭，所以他的肺在积水；肺积水跟心衰竭，常常是一体两面发生的东西。

　　所以，遇到这个少阴病的咳嗽，真武汤有咳嗽加减法。真武汤那个咳嗽加减，基本的结构上来讲，是在治心衰竭肾衰竭造成的肺积水不退。当然，急性的、量太大的肺积水，有些情况还是要用十枣汤来救命，但那是别的来路；现在我们是“只在少阴病的框架下”谈这件事。

　　真武汤在临床上，是比西医治疗肺积水的利尿剂好用很多的。像我外婆还活着的时候，有一次感冒变成咳嗽不止，到后来送到西医院检查，发现她的心脏血管已经堵塞多少条，然后赶快去做什么支架什么的。但后来就是肺积水一直在咳，我记得好像在加护病房吧，我妈晚上就溜进去，一个晚上都在喂她吃科学中药的真武汤，就这样子吃着吃着吃着，后来外婆就这样没事回家了。这种时候，还是真武汤好用哦！即使是科学中药，也比其它西药都好用哦。

　　所以，我要讲的是，这个咳嗽，如果是心肾衰竭引起的肺积水的咳嗽的话，这时候就不能够用“某些药”，就像吴谦写的那个《医宗金鉴》就说，这个人讝语、小便难，就是身体有热去不掉，应该要用白虎汤或者是猪苓汤──有人会这样子解，他已经忘了他是在治疗少阴病了。白虎也好，猪苓也好，固然是可以清那个热，可是你敢这样开的话，他的心跟肾都不一定受得了。少阴病很多状况，不能够这样理所当然地照“太阳坏证”来医的。肾阳先顾护得好了，你才可以用一点清热的药当作反佐来治那个谵语。

　　【桂11-5

／宋284】

　　少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。

　　它说少阴病啊，脉是“细沉数”，这个脉又细又沉，又跳得快，你说这跳得快是阳虚的代偿反应也对、说是阴虚也对；但不管是阳虚还阴虚，结论都是一样不可发汗的。

　　脉细沉代表病在里面、不在表面；而脉数代表阴虚或者阳虚。两者加起来，神经病才会发汗。这种时候，你一发汗，发汗剂会扩张末稍的血管，这种心肾功能都不够的人，你扩张末稍血管，血压再掉下来，人就休克了喔，是很没有意思的做法。

　　【桂11-6

／宋285】

　　少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱濇者，复不可下之。

　　它说少阴病，脉把起来很“微”，微就是把起来超没力的，它说脉超没力的人就是没有阳气啦。没有阳气的人，你发屁啊？发的话人就死掉了。所以它就说“不可发汗，亡阳故也”。

　　它又说，如果是“尺脉弱涩者”，如果这个人尺脉把起来呢，是跳得很没力、又跳得有一点摩擦感，那这人一定是少血又少津液嘛，人已经那么干了，你还能用下法吗？当然不可以啊，所以连下法也不可以用。

少阴病为了要顾护这个人的最后一点点元气、津血，那都要很小心的。

　　而说到这种脉证，我们也可以回忆一下〈太阳篇〉的“麻黄九禁”：咽干、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、中焦寒、尺脉微、尺脉迟，另外还有心悸的人，即使是太阳病，也不可以随便发汗的。那少阴病，当然要更加小心了。

　　我觉得，这些提醒我们的条文，都是很重要的。因为，你想，我们现在的人哦，在面对少阴病的时候，往往都比较会“掉以轻心”。一个人如果得个什么麻黄汤证发烧到三十九度半，全家都急得要疯掉一样；白虎汤证发烧到三十九度半，全家也急得要疯掉一样……其实这两个病是最安全的，没有体力你还没有办法病成这样子。那少阴病呢？这个人在家里面说“今天不想看电视、也不想去逛街”，听起来好像还蛮好的哦？大家都不当一回事。

　　其实是少阴病比较危险。张仲景的逻辑，跟现代人的观点，还是有点不一样。