房颤患者若行支架治疗，优选氯吡格雷 新型抗凝药！ACC专家共识
据估计，大约1/4的人一生中会出现房颤，而大约25%~35%的房颤患者合并冠心病，近期进行冠脉介入治疗的患者中大约10%合并房颤，部分患者会合并静脉血栓栓塞症。这些患者既需要抗凝治疗，也需要抗血小板治疗，但在临床实践中，如何选择最佳的抗栓治疗策略仍存在挑战。
12月18日，美国心脏病学会（ACC）发布专家共识决策路径，为合并房颤或静脉血栓栓塞的动脉粥样硬化性心血管病患者或接受经皮冠脉介入治疗的患者提供了最佳抗栓治疗建议。
该共识决策路径着重对4种临床情况提供了抗栓治疗建议：（1）正接受抗凝治疗的房颤患者需要进行冠脉介入治疗和抗血小板治疗；（2）正服用抗血小板药物的冠心病患者因有新发房颤需用抗凝药物；（3）有静脉血栓栓塞病史的患者正用抗凝药物，目前需要冠脉介入治疗和抗血小板治疗；（4）因动脉粥样硬化性心血管病正服用抗血小板药物，新出现静脉血栓栓塞需要进行抗凝治疗。
同时抗凝和抗血小板治疗的总原则
1、对于大多数需要同时抗凝和抗血小板治疗的患者，该共识决策路径反对常规应用三联抗栓治疗（双联抗血小板治疗+1种抗凝药物），因为出血风险会显著增加；强烈推荐双联抗栓，即用1种抗凝药物和1种P2Y12抑制剂。
2、如果确实需要三联抗栓治疗，建议短程应用，例如不超过30天。
3、对于大多数患者来说，在双联抗栓治疗时，建议选用氯吡格雷与1种抗凝药物同时应用。如果正用阿司匹林，其剂量必须<100 mg/d。
4、对于至少服用两种抗栓药物的患者，应开始或继续应用质子泵抑制剂，同时避免使用其他抗炎药物，以减少胃肠道出血风险。
正服用抗凝药物、需冠脉介入治疗的房颤患者
1、对于正服用抗凝药物、需要进行冠脉介入治疗的房颤患者，在合适的情况下，建议优先选择直接口服抗凝药物，而不是维生素K拮抗剂（华法林）。
2、冠脉介入治疗后，建议应用口服抗凝药和 P2Y12抑制剂6~12个月（稳定性缺血性心脏病患者第6~12个月可将 P2Y12抑制剂换为阿司匹林），12个月后单用抗凝药物。
正服用抗血小板药物、新出现房颤的患者
1、对于正服用抗血小板药物、新出现房颤的患者，临床管理主要看抗血小板治疗的适应证。
2、如果抗血小板治疗是用于心血管病一级预防，建议单用抗凝药物。
3、如果是稳定性缺血性心脏病或急性冠脉综合征患者冠脉介入术后接受抗血小板治疗，建议同时用1种口服抗凝药物和1种P2Y12抑制剂，疗程不超过12个月，此后单用口服抗凝药。
4、对于未置入颈动脉支架的脑血管病患者，建议单用抗凝药物。
5、对于颈动脉置入支架或有外周动脉疾病的患者，建议可先短程应用抗凝药物和1种P2Y12抑制剂，然后单用抗凝药物。
有静脉血栓栓塞史、需冠脉介入治疗的患者
1、对于有静脉血栓栓塞史的患者，抗栓治疗主要视静脉血栓栓塞出现时的临床情况而定。
2、如果静脉血栓栓塞与可逆转的、强烈诱发危险因素有关，延迟行冠脉介入治疗可能是有益的，此时可停用抗凝药物。
3、如果需要长期或不定期抗凝治疗，建议冠脉介入治疗后用标准治疗剂量的抗凝药物和P2Y12抑制剂。
4、如果抗凝药物剂量需要减少，比如静脉血栓栓塞二级预防时用半剂量直接口服抗凝药物，继续长期应用单个抗血小板药物，如阿司匹林。
正服用抗血小板药物、新出现静脉血栓栓塞的患者
1、对于正服用抗血小板药物、新出现静脉血栓栓塞的患者，通常建议应用抗凝药物和单个抗血小板药物。
2、应用抗血小板药物来进行心血管病一级预防或最近一次冠脉介入治疗或急性冠脉综合征发作超过12个月的患者，可单用抗凝药物治疗。
正服用口服抗凝药物、需冠脉介入治疗的患者围术期管理
1、对于正服用直接口服抗凝药物、需要冠脉介入治疗的患者，冠脉介入治疗前大多数直接口服抗凝药可停用不超过36~48小时。
2、如患者有中重度肾功能不全，直接口服抗凝药可能需要停用更长时间，尤其是达比加群。
3、对于应用华法林、不需要紧急冠脉介入治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，在冠脉造影前可能需要用普通肝素或低分子量肝素桥接治疗。
但如果患者服用的抗凝药物是直接口服抗凝药，桥接治疗很有可能是没有价值的，尤其是低分子量肝素。
与抗血小板药物联用时，直接口服抗凝药的用量
1、在与抗血小板药物联用时，直接口服抗凝药的剂量可遵循FDA指导用于房颤患者中风预防或静脉血栓栓塞治疗时的剂量。
2、但利伐沙班例外，根据PIONEER-AF PCI研究结果，当与P2Y12抑制剂联用时，利伐沙班剂量可能需要调整为15 mg/d，肌酐清除率<50 ml/min时剂量减至10 mg/d。
其他注意事项
该共识决策路径指出，对比抗凝药物和抗血小板治疗后结局的临床试验较少纳入静脉血栓栓塞患者，大多数证据基于接受冠脉介入治疗的房颤患者，该共识决策路径将其外推用于静脉血栓栓塞患者。
某些建议可能不适用于所有静脉血栓栓塞患者，例如三阳性抗磷脂抗体综合征，因为这种情况下，至少有1种直接口服抗凝药不如华法林。
该共识决策路径中针对房颤患者的建议特指非瓣膜性房颤患者，不能外推用于瓣膜性房颤患者，包括有中重度二尖瓣狭窄（大多数是风湿性的）或植入机械瓣的房颤患者。
对于接受冠脉介入治疗的冠心病患者，该共识决策路径主要关注药物洗脱支架置入术后的抗血小板治疗。即便在出血风险高的患者中，裸金属支架已不再是首选。
在置入裸金属支架或单纯行球囊成形术的患者中，如果是稳定性缺血性心脏病患者，双联抗血小板治疗可缩短至≤1个月。接受冠脉介入治疗的急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗的疗程也一样，无论置入的支架是何种类型。
该共识决策路径还指出，尽管一些风险评分模型可能有助于根据血栓栓塞和出血风险对患者进行危险分层，但这些风险经常是重叠的，而且随时间推移而变化，这些问题说明一种通用治疗方法是存在局限的。
来源：2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Anticoagulant and Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation or Venous Thromboembolism Undergoing Percutaneous Coronary Intervention or With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Dec 18, 2020.