毛德西十三 《水气病脉证并治》篇方治验
十三 《水气病脉证并治》篇方治验
1.桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤化裁治疗肾病综合征
治验:
女性,42岁。患肾病综合征6年,加重半年。6年来病情时轻时重,全身浮肿,面肢尤甚,按之深陷不起,胸满微喘,恶风无汗,小便不利。曾用中西药治疗,效果不显。刻诊:症同前述,脉沉细,舌质淡红而胖嫩,苔薄白,手及足胫不温。分析此候,乃太阳少阴合病之证,予桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤化裁治之。
方药:
桂枝9克,生姜12克,大枣5克,麻黄6克,炙甘草3克,附片9克,细辛3克,桑白皮12克,猪苓15克,冬瓜皮30克,车前子9克,茯苓12克。服用首剂后,尿量增加,2剂得微汗,3剂尽,水肿已消大半。脉细,较前有力,舌淡红,苔薄白。原方又进6剂,水肿消退。仅足踝轻微肿胀,余症消除。改用金匮肾气丸调理善后。随访2年,可操家务,未再出现明显水肿。
来源:
赵天才等.中医春秋——杜雨茂医学文集[M].北京:中国医药科技出版社,2015:331.
注释:
肾病综合征为难治疾患之一。所以难治,是由于病本为肾气虚弱,水气泛滥,当补之,消之。但该病在隐隐进程中,常常夹有太阳表证,如风寒表证、风热表证、风湿表证等,这样就形成了少阴里证与太阳表证兼夹证候。治疗上就要攻补兼施,寒热并用。如此例,辨证要点有二:一是全身浮肿,小便不利,手足不温,脉沉细,这是病之本象,即少阴阳虚;二是恶风无汗,舌苔薄白,此乃风寒束表,营卫郁闭,即太阳表实证,为病之标象。这种证候同时出现,在《伤寒论》中称为合病、并病。对此证候的治疗仍然遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则,若是标本不急不缓,则可同时治疗。此例即是如此治之。方中既有温阳扶肾的麻黄细辛附子汤;又有祛寒解表的桂枝汤(去白芍);还有导水消肿的二苓、冬瓜皮、桑白皮、车前子等。待病势缓解后,以金匮肾气丸阴阳双补,缓缓收功。
约言:
肾病浮肿,表证未除,有寒象者,桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤化裁之。
2.桂枝汤加黄芪治疗黄汗
治验:
女性,41岁,哈尔滨人。以“肝硬化”来诊,其丈夫是西医医生,检查详尽,确诊“肝硬化”无疑。但黄疸指数、胆红素指数无异常,皮肤、巩膜无黄染。其人面色黧黑,肝脾肿大,常有胸胁串痛,经中西药治疗无效,特来京求治。初予疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染,细问之,乃知患病以来不断汗出恶风,内衣每日黄染,每日更换,伴见腰髋痛重,行动困难,必有人扶持,舌苔白腻,脉沉细。经复诊确认为黄汗。证属表虚湿盛,以益气固表、利湿祛黄为法,予桂枝加黄芪汤治之。
方药:
桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚,黄芪10克。水煎温服之,并饮热粥,盖被取微汗。服药3剂,汗出身痛减,服6剂汗止,能自己走路。继而依证治肝,逐渐恢复健康,返回原籍。2年后特来告之,仍如常人。
来源:
冯世纶等.解读张仲景医学·经方六经类方证[M].北京:人民军医出版社,2011:94-95.
注释:
此例为胡希恕先生治验。对于肝硬化之黄汗症,黄汗不去,肝硬化则治疗无效。当把黄汗治愈后,再去治肝硬化,则肝病很快好转。黄汗为表,肝病为里,如此治疗,提示仲景“先表后里”之正确性。为什么在胆红素正常情况下,出现黄汗,中医认为是湿热郁蒸,而现代医学如何解释,有待进一步研究。
约言:
肝病家,出现黄汗,黄汗染衣,桂枝加黄芪汤治之。
3.防己茯苓汤合真武汤加减治疗尿毒症
治验:
女性,35岁。患尿毒症住某医院,后自动出院,要求用中药治疗。就诊时,病人高度浮肿,面色㿠白,呼吸深大,频频呕吐,尿短少,每日仅200~300毫升,舌胖苔白,脉沉细数。尿蛋白(+++),非蛋白氮79mmol/L。证属脾肾阳虚,水湿泛滥。宜温阳利水法,方选防己茯苓汤合真武汤加减治之。
方药:
防己20克,黄芪50克,茯苓30克,白术、桂枝、白芍、桂枝、熟附子各10克,生姜3片。服十剂后呕吐止,尿量增至500毫升。浮肿有消退趋势。生姜换干姜,续服35剂,每周加服鲤鱼赤小豆汤1~2次。药后浮肿明显消退,蛋白逐渐减少,波动在(+~++)之间。生活可以自理。间服防己茯苓汤加仙灵脾或熟附子2年余,病情稳定。后因家务操劳,旧病复发而死亡。
来源:
徐克明等.应用防己茯苓汤的经验体会[J].江西中医药,1981(4):42-43.
注释:
防己茯苓汤是治疗水肿的方子,《金匮要略·水气病脉证并治》篇原文云:“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。”从文字上看,皮水为病,“四肢肿”,外形浮肿比较明显,且肿处有肌肉[插图]动状,前人总结它的特征为“外证肤肿,按之没指”。既然说它是“皮水”,说明其患病的部位不在脏腑,而在皮肤与肌肉之间,所以有“四肢聂聂动”状,有人认为它的患病机制在于肺腑。防己茯苓汤具有通阳化气,分消水气的作用。但尿毒症的患病部位在足少阴肾,若予防己茯苓汤治之,有隔靴搔痒之嫌。而真武汤为温肾阳、化阴水之主剂,它的药性机制已在本书有关章节作了解释。将这两张方子结合使用,可谓表里兼顾,金水相生。笔者认为,附子若用到10克,应当先煎为好。
约言:
尿毒症,肾病也,浮肿明显者,防己茯苓汤加真武汤治之。
4.枳术汤加山楂治疗脾积症
治验:
男性,因食牛肉而致上腹部出现一包块,疼痛,呕而不能食。钡餐透视为:慢性胃炎,胃内蛔虫,胃石症。超声波探测到剑突下稍偏左有一前后径5cm×6.5cm×6.5cm的包块。中医诊为脾积。以枳术汤加山楂治之。
方药:
枳实24克,白术15克,山楂30克。服一剂而痛减呕止,6剂后胃痛大减。后于方中加半夏、槟榔,配服驱虫净,排出蛔虫十余条。再予初诊方中加生蒲黄、五灵脂。20剂后,诸症消失,超声波复查证实:包块消失。
来源:
邱德泽.《金匮》枳术汤治愈脾积[J].江西中医药,1984(4):26.
注释:
枳术汤是非常有名且常用的经方,《金匮要略》原文为:“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”这段文字说枳术汤的症状是心下坚如盘,形成原因是“水饮所作”。既然是“边如旋盘”,为何说是水饮所作呢?从方后续言“腹中软即当散也”可知,服了这个汤药“心下坚如盘”是可以软化而散的。所以说它不是真正的实积,而是水饮不化所致。所以,其治疗上就应当健脾化饮,所选用药物仅枳实、白术两味。白术为健脾之圣药,周岩认为白术“除脾湿,固中气,为中流之砥柱。”(见《本草思辨录》)枳实为理气散结之要药,张仲景所用承气汤,取其疏通破结之义。王好古认为水湿所形成的痞结,“非白术不能除湿,非枳实不能除痞”。(见《汤液本草》)本例所形成的包块疼痛,乃肉食所积,故医者又取山楂消其肉积。果然疗效如期。
枳术汤虽仅两味药,但在方剂学上具有不可忽视的地位。这是因为由此而演变出许多枳术汤类方。由于篇幅有限,本书仅言其大概。
白术与枳实,是两味功效不同的药物。白术补而枳实破,补则清气上升,破则浊气下降;清升浊降,正是脾胃功能的有序轨迹。脾胃恢复“纳”与“运”的作用,所形成的水饮就会消而化之。正是由于这种独特的功效,此方被后世医家所喜用。首先是元代张元素之枳术丸(见于其弟子李东垣《内外伤辨惑论》),方药组成与枳术汤一致,只是由汤剂改成了丸剂,有白术二两、枳实一两组成。“治痞,消食,强胃”。张元素又是善用白术与枳实之医家,他总结白术的功效有九:温中一也,去脾胃中湿二也,除脾胃热三也,强脾胃、进饮食四也,和脾胃、生津液五也,主肌热六也,治四肢困倦、目不欲开、怠惰嗜卧、不思饮食七也,止渴八也,安胎九也。枳实的功效有四:主心下痞一也,化心胸痰二也,消宿食、散败血三也,破坚积四也。在张元素的用药配方中,多用及白术与枳实。李东垣完全继承了张氏的学术理念与用药经验,他在《内外伤辨惑论》一书中,对枳术丸进行了多方面的应用性的改进,如有治疗老幼元气虚热、饮食不消的橘皮枳术丸(枳术丸加橘皮),有治疗不欲饮食而勉强食之者的曲芽枳术丸(枳实术丸加神曲、大麦芽),有治疗气滞食积的木香枳术丸(枳术丸加木香),有治疗冷食内伤的半夏枳术丸(枳术丸加半夏),还有治疗伤肉食、湿面、辛辣、厚味之三黄枳术丸(枳术丸加黄芩、黄连、大黄、神曲、橘皮),以及治疗伤豆粉、湿面、油腻之白术丸(枳术丸加半夏、橘皮、黄芩、白矾);其他还有木香干姜枳术丸,木香人参生姜枳术丸等。近年来,枳术丸广泛应用于消化道疾病,如胃下垂、慢性胃炎、胃肠神经官能症,以及胆结石、胃石症、肝脾肿大、子宫下垂等。特别是对胃下垂、小儿肝脾肿大,有良好效果。据临床治验统计,用枳术丸(汤)治疗胃下垂32例,痊愈9例,显效12例,有效8例,无效3例[见《浙江中医药杂志》,1991(6):20.]。加入三棱、莪术、三七,治疗小儿肝脾肿大 10余例,疗效颇佳。[见《新中医》1992(6):20.]
约言:
心下痞满,或坚如盘,水饮所作者,枳术丸治之。