德利专栏丨肺部疾病的CT征象
【德利专栏】为哈尔滨医科大学附属第二医院的赵德利教授授权发布，不定期更新赵教授在工作中的经验总结。让我们在收获知识的同时，为赵教授打call。
胸部CT扫描是胸科医师可利⽤的重要的成像⽅式之⼀。尽管胸部X光⽚可⽤于初始检查，但其图像分辨率低，对肺间质性病变和肺⾎管疾病等，其⽤途有限，因此，胸部⾼分辨率CT扫描的应⽤越来越⼴泛。⽂中已经描述了⼆⼗多种肺部CT征象，并将这些征象与肺部疾病联系起来，其中⼀些征象特定于某种疾病，⽽其他⼀些则有助于缩⼩鉴别诊断的范围。因此，认识这些CT征象及其临床意义⾄关重要。
图1:肺⼩叶模式图
肺⼩叶（SPL）是肺的解剖功能基本单位，在讨论各种CT扫描征象之前，⾸先要认识肺⼩叶的基本结构及其在⾼分辨率CT 扫描图像上的影像表现。SPL是肺亚节段⽔平的基本单位(图1)，周围有纤维隔，称为⼩叶间隔。SPL是不规则的多边型，⼤⼩约为1 - 1.25cm，包含约12个肺腺泡。肺泡由呼吸性细⽀⽓管供应，构成参与⽓体交换的⼤肺单位。“⼩叶状”细⽀⽓管(前末梢或末梢细⽀⽓管)、伴发的肺⼩动脉和⽀⽓管⾎管周围间质内的中央淋巴管构成了SPL的⼩叶中⼼或核⼼结构。肺静脉和淋巴管流⼊胸膜下丛，包含在⼩叶间隔内。
图2. A正常⼩叶；B癌性淋巴管炎；C结节病；D淋巴管肌瘤病
图3. A癌性淋巴管炎；B结节病；C淋巴管肌瘤病
HRCT扫描能够识别出SPL的三个基本组成部分：⼩叶实质、⼩叶中⼼结构和⼩叶间隔。这些结构可因不同的疾病⽽产⽣差异，形成不同的模式。其中⼀些模式已被描述为影像的“征象”，如树芽征，铺路征和头芝⼠头征，⽽其他已被⽤来描述与特定疾病相关的病理。例如，淋巴管癌病表现为⼩叶间隔平滑或呈珠状增厚，结节病表现为不规则的淋巴管周围型分布，淋巴管平滑肌瘤病表现为⼩叶囊肿形成(图2,3A-D)。根据病变的解剖部位分布特点，胸部CT征象，可⼤致分为四部分：实质征象、⽓道征象、⾎管征象和胸膜征象。
第⼀部分 实质征象
图4.空⽓新⽉征，表现为部分含⽓的新⽉状透光区并不透光的实质部分
空⽓新⽉征：空⽓新⽉征被描述为⼀个完整或部分含⽓的新⽉状透光区并不透光的实质部分(图4)，该征象与侵袭性曲霉菌感染密切相关。曲霉菌菌丝侵⼊肺⾎管，引起动脉⾎栓形成、肺梗死和周围出⾎。空⽓新⽉征透光区是坏死中⼼与周围不透光的出⾎组织分离的结果。临床上，空⽓新⽉征出现标志着疾病的恢复阶段，预示着良好的预后。Gefter等⼈的报告显示，67%的急性⽩⾎病患者伴有空⽓新⽉征，⽽没有这种征的患者存活率只有8%。空⽓新⽉征在其他如肺结核、肺脓肿、⽀⽓管肺癌等疾病中也可⻅到。这个征象理论上与下⾯描述的Monod征是有区别的。
图5. A和B为Monod征
Monod征：由Pesle和Monod在1954年提出指的是在⼀个已经存在的肺空腔中，围绕着⼀个真菌球的空⽓，它落在了肺的⼀个与重⼒相关的位置，这是⼀个重要的标志，CT扫描可以在不同的位置进⾏，以引起腔内肿块的移动，有助于区分“先前存在的腔内的肿 块”，如图5A, 5B。它与空⽓新⽉征交替使⽤，虽然理论上⼆者有⼀定的差别，但是也普遍被国内外学者接受，⼆者均在曲菌病中多⻅，预后良好。
图6 晕征，A，B和C为侵袭性曲菌病患者的晕征⼤体病理标本和CT表现
晕征：晕征是CT扫描肺部的⼀个实性肺结节，周围有环形磨玻璃样阴影(GGO)。典型的常⻅于侵袭性真菌感染，如侵袭性肺曲霉病(图6A-C)和免疫缺陷患者的肺粘膜真菌病。组织病理学上，中央的结节为梗死的病灶，伴周围的GGO。其他⾮感染性原因包括⾁芽肿病伴多⾎管炎、淀粉样变、结节病、腺癌和转移性癌。
图7. 反晕征 A为⼀个珊瑚环礁，B为隐源性组织机化性肺炎的患者的反晕征的CT表现
反晕征：反晕征⼜称岛礁征，其特征是环礁中央环绕着⼀个新⽉形或环形的致密实变的边缘。它的名字源于它与⼀个珊瑚环礁的相似性(图7A)。它在隐源性组织机化性肺炎中有经典描述，但对该疾病没有特异性(图7B)。反光晕征的中央GGO对应肺泡间隔炎症和细胞碎⽚，⽽周围实变代表肺泡内的组织性肺炎。它也可以在多种肺部疾病中发现，包括侵袭性真菌感染、肺孢⼦⾍肺炎(PJP)、淋巴瘤样⾁芽肿病、⾁芽肿合并多⾎管炎、类脂性肺炎、结节病和肺鳞状腺癌。
图8.⻨圈征 A为早餐⻨圈， B为朗格罕斯组织细胞增⽣症的患者⼩叶结构，细⽀⽓管远端扩张并环状增殖，C为CT显示的⻨圈样结节
⻨圈征：⻨圈征⼜称⽀⽓管开放征，其特征是肺结节，其中⼼透光区，类似于早餐⻨⽚ (图8A)。它的发⽣是由于肿瘤细胞或⾮肿瘤细胞在通畅⽓道周围增殖，分别⻅于肺腺癌和肺郎格罕细胞组织细胞增多症(图8B、8C)。⻨圈征更常⻅于鳞屑样腺癌。也可⻅于肺部空洞病变，如真菌感染、原发和转移性肺癌、淋巴瘤、类⻛湿结节、⾁芽肿合并多⾎管炎的等也可偶⻅此征。
图9.彗星尾征 A彗星图⽚，B和C为⼴基底与胸膜接触圆弧状阴影，彗星尾指向肺⻔
彗星尾征：彗星尾征是典型的盘形肺不张。它由圆弧样阴影构成，起源于胸膜向同侧⻔延伸，类似彗星尾巴(图9A)，由⾎管和相邻的⽓道组成，这些⾎管和⽓道被拉⼊塌陷的肺组织，邻近的胸膜增厚在CT上也可以看到(图9B、9C）。盘形肺不张是良性的，不需要特殊的治疗，通常体积缩⼩，偶尔会⾃⾏消退，主要的鉴别诊断包括⽀⽓管肺癌。
图10. 放射冠征 A和B显示肺结节或肿块边缘多发不规则针状、⽑刺状改变
放射冠征：放射冠征亦称⽇射征，指单发的肺结节或肿块(图10A、10B)，边缘不规则呈针状、⽑刺状，周围⾎管扭曲，更加形象表述了肿块或结节的边缘特点，提示是肺部恶性肿瘤。Shine提到“放射冠征”应与结节病中的星系征相鉴别，结节病中的星系征是指胸部显示的微⼩卫星结节，肺结节的外围，呈星系状，倾向于良性病变。
图11. 星系征 CT所⻅右肺上中央致密的⼤结节和外围微⼩的卫星结节类似于星系团
星系征：星系征⼜称结节状星系，指结节病中可⻅的肺实质结节及多个较⼩的间质结节组成，中央致密的⼤结节和外围微⼩的卫星结节类似于星系团。CT扫描的独特之处在于 显示结节边缘有⽆数的⼩结节(图11)。在进⾏性团块状纤维化和活动性肺结核中也可⻅此 征象。卫星结节必须与典型的恶性肺结节相鉴别。结节病可引起双侧肺⻔淋巴结肿⼤，伴或不伴纵隔淋巴结肿⼤，与此相反，⼴泛的纵隔和双侧肺⻔淋巴结病在⾮⼩细胞肺癌中少⻅，尤其是在⼩于3cm的病变中。肺⻔和纵隔淋巴结内的钙化也有利于结节病，在未经治疗的恶性肿瘤中少⻅。
图12. 铺路⽯症 A碎⽯或混凝⼟铺成的路，B是肺泡蛋⽩沉积的患者的CT所⻅
铺路征在HRCT图像上可⻅，表现为⼩叶间隔增厚，常伴有散在或弥漫性GGO，这是⼀个⾮特异性的发现，在肺泡蛋⽩沉积症中有经典的描述，提示同时伴有肺泡渗出充盈。使⽤“铺路⽯”⼀词是因为这种模式类似于由由碎⽯或混凝⼟制成的道路(图12A，B)。铺路⽯征还可⻅于肺⽔肿、恶性肿瘤的淋巴管播散、粘液腺癌、结节病、外源性类脂性肺炎、肺出⾎和PJP等。
图13. A和B为肺动脉栓塞所致的肺⻢赛克灌注；C和D为⼩⽓道病变所致的肺⻢赛克灌注；E耶⽒肺孢⼦菌肺炎
⻢赛克征：⻢赛克征是指肺HRCT中出现的⼩叶或多⼩叶分布的密度减低区域和正常肺之间形成⿊⽩相间的影像。它的名字来源于“⻢赛克”这个词，这个词描述了不同的⽯头或瓷砖组成的构图，图14。
⻢赛克征可以在三种主要的肺疾病中发现：⼩⽓道疾病、⾎管性肺疾病和浸润性肺疾病。在慢性⾎栓性肺疾病等⾎管疾病中，在低密度区⾎管的⼤⼩和数量很少，使⽤的术语是“⻢赛克灌注”(图13A, 13B)。在⼩⽓道疾病如闭塞性细⽀⽓管炎中，在低衰减区存在“⻢赛克灌注”，这些区域在呼⽓时的胸部CT扫描中表现低密度的⻢赛克，⽽在吸⽓相正常，提示⼩叶空⽓滞留(图13C, 13D)。浸润性疾病可表现⻢赛克征，渗出的GGO与周围正常肺组织相⽐，它们有更⾼的密度，⾼密度GGO与周围相对低的正常肺组织的形成⿊⽩相间的⻢赛克征。浸润性疾病⻅于耶⽒肺孢⼦菌肺炎(图 13E)、慢性嗜酸性肺炎、过敏性肺炎和隐源性组织肺炎等。
图15. A为猪⾁冻切⾯；B为亚急性过敏性肺炎；C和D⼩⽓道病变的呼⽓相
芝⼠头征：⼜称猪头⾁冻征，其特征是肺内混杂的低、正常和⾼密度的影像组成。CT图像与芝⼠头或猪⾁冻(图15A）切⾯⾮常相似，因此得名。它被认为常⻅于亚急性过敏性肺炎(图15B)，但是，近它被描述为其他疾病，如结节病、呼吸性细⽀⽓管炎和⾮典型感染。芝⼠头征⾼密度区为实变区或GGO，等密度为正常肺组织，低密度为⼩⽓道病变 的空⽓滞留(图15C, 15D)。
图16. 沙尘暴征 弥漫性的微结节钙化并⿊⾊胸膜征
沙尘暴征：胸部X⽚或CT扫描显示的沙尘暴征被⽤来描述肺泡微结⽯中弥漫性的微结节钙化(图16)。肺泡微结⽯是⼀种罕⻅的散在性和家族性疾病，其特征是在肺泡腔和沿⽀⽓管周围分布3毫⽶的磷酸钙微⽯沉积。相关的HRCT表现包括GGO、⼩叶间隔钙化和铺路⽯征，此外，胸膜边缘在肋⻣和周围的钙化实质之间呈⿊⾊的透明线，这个边缘被描述为⿊⾊胸膜征。
图17. ⽔上浮莲征 箭头所示为⼤的包⾍囊肿和漂浮的内囊，邻近可⻅胸腔积液
⽔上浮莲征：虽然少⻅，但很有特征性，在胸⽚和胸部CT中都可看到。它由肺内的包⾍囊肿和漂浮的内囊组成，囊内囊塌陷并漂浮在囊液中，类似于⽔上浮莲(图17)。
第⼆部分 ⽓道征象
图18. ⽀⽓管⽓像征 ⼤叶性肺炎的患者的CT⻅右上肺实变其内⻅含⽓⽀⽓管
⽀⽓管⽓像征：⽀⽓管⽓像征是指实变的肺内看到的含⽓⽓道(图18)。⽓道表现为充满空⽓透光的管状结构，周围肺泡实变⽽对⽐更明显。这种征像在胸⽚和CT上都有描述，它常⻅于肺的实变的过程，如肺炎，肺⽔肿、间质性肺病、
图19. 阳性⽀⽓管征 A和B均可⻅⽀⽓管⽓道通向肿块，⽀⽓管镜活检为⾮⼩细胞肺癌
阳性⽀⽓管征：胸部CT表现为直接通向周围肺结节或肿块的⽀⽓管⽓道(图19A, 19B)。 这是预测经⽀⽓管肺活检和⽀⽓管内超声刷洗是否成功的有⼒线索。Gaeta等⼈报道，第四级⽀⽓管⽔平以上发现阳性⽀⽓管征时，经⽀⽓管活检和刷洗的成功率为90%。
图20. A为戒指；B为⽀⽓管管腔增⼤，管壁增厚与邻近的⾎管形似钻戒
印戒征：印戒征是⽀⽓管扩张症中常⻅的胸部CT征象。在轴位图像上，扩张的⽓道明显⼤于伴随的肺动脉，类似于戒指(图20A)。正常情况下，⽓道和⾎管的⼝径⼏乎相同。⽀⽓管动脉⽐率> 1提示⽀⽓管扩张。它表示⽀⽓管管腔增⼤，管壁增厚与邻近的⾎管形似钻戒，指环为⽀⽓管管壁，⾎管为戒指上的钻⽯(图20B)。
图21. A⼀棵树上多个⼩树芽；B⼩⽓道病变的树芽征
树芽征：树芽征是指在⼀棵树上的芽中存在多个⼩叶中⼼结节，呈线性分枝状排列(图 21A)。在临床上，树芽的形态提示在绝⼤多数病例中有⽀⽓管内的炎症扩散或⽀⽓管感染。这⼀特征在HRCT图像上得到了很好的体现。它们通常出现在胸膜表⾯5-10毫⽶内，⼤⼩2到4毫⽶之间。树芽征为⼩⽓道病变的直接征象，细⽀⽓管炎是常⻅的模式。感染性细⽀⽓管炎常⻅于分枝杆菌、病毒性和吸⼊性(图21B）。
第三部分 ⾎管征象
图22. CT⾎管造影征 肺淋巴瘤患者所⻅的CT⾎管造影征
CT⾎管造影征：CT⾎管造影征象表现为胸部CT增强扫描，指的是肺⾎管分⽀穿过均匀的低密度的肺实变区。初在肺粘液腺癌中被描述，以往有报道被认为是92.3%特异性，组织学上，周围的低密度实变是由于含黏液的肺泡⽓腔，特别是侵袭性黏液腺癌。 发现这征象也⻅于肺淋巴瘤(图22)、阻塞性肺炎和肺⽔肿。
图23. 供⾎⾎管征 肺转移瘤的患者，右下肺结节可⻅供⾎⾎管征
供⾎⾎管征：表现为明显的肺⾎管通向肺结节或肿块(图23)。它初在脓毒症栓⼦中被描述，被认为有很⾼的特异性，还可发现肺结节和楔形胸膜下阴影伴或不伴空洞。此征也⻅于肺梗塞、转移，肺动静脉畸形和肿瘤。使⽤多层螺旋CT扫描的研究表明，这些⾎管中的⼀些绕过结节⽽不是进⼊结节，需要强调的是这不同于供⾎⾎管征。
图24. 薄荷糖征 A为带孔薄荷糖；B为左下肺动脉栓塞
薄荷糖征：⽤于描述垂直于⾎管⻓轴的图像上CT⾎管造影中被造影剂填充的⾎管及部分充盈缺损。类似于薄荷糖，它是⼀种受欢迎的糖果（图24A），也称为“带孔薄荷”。此征象经典对于肺栓塞（图24B）的描述，但也可⻅于其他部位的静脉⾎栓或⻔静脉⾎栓 等。
第四部分 胸膜征象
图25. 胸膜裂征
胸膜裂征：胸腔CT增强扫描显示胸膜裂征，在脓胸和恶性积液中可⻅到，它被认为是区分脓胸和肺脓肿的可靠的CT征象之⼀。胸膜裂征的形成是由于壁膜和内脏胸膜的造影剂增强，由于纤维蛋⽩的缘故，渗出性积液使胸膜和内脏胸膜形成对⽐沿相对的胸膜表⾯沉积和⾎管向内⽣⻓（图25）。在恶性积液中也有描述，特别是在滑⽯胸膜固定术和间⽪瘤术后。
总之，本⽂阐述肺部医师在实践中常⻅胸部CT征象，了解和识别这些征像不仅对诊断⽽且排除其他疾病也⾄关重要。通过适当的临床和实验室相关性，这些征象对于特定的疾病明确的、具体的。即使不是这样，征象识别也绝对可以缩⼩鉴别诊断范围，帮助建⽴正确的诊断。
参考文献：Raju, S;Ghosh, S;Mehta, AC，et al. Chest CT Signs in Pulmonary Disease: A Pictorial Review. Chest.2017V151N6:1356-1374.