康恒谈升阳益胃汤临证使用体会 --- 外伤后反复泌尿系感染
导读：升阳益胃汤全方十四味药，补中有散，发中有收，纵横开阖，升降气机。康恒老师很形象的把人体比作一个房子，阳气不升者像是矮房子，天热又漏水，它可不就闷热嘛，升阳益胃汤方中各药又是怎么给它调的不热的呢？
康恒谈升阳益胃汤临证使用体会
作者/康恒
升阳益胃汤的应用体会来自中医书友会00:0027:47
好了，我们开始讲课了！
各位老师们，大家晚上好！非常感谢宋老师、张老师、还有马老师建立这个群，带领我们来学习中医，也非常感谢群里的各位老师积极地来讨论各种病案，使我受益匪浅。在这儿我由衷地想说一句：感谢有你，感谢有你们，非常感谢！
○ 升阳益胃汤的组成及主治
下面我们正式进入这一讲，我讲的是“升阳益胃汤”。宋老师、马老师在群里面已经发过这个方子的一些病案，对药物的组成和功效，基本上大家都有一个大概的了解。这个方子出自李东垣的《脾胃论》中的“肺之脾胃虚论”，这是这个方子的组成：
这方子有黄芪二两，人参、半夏、炙甘草各一两，独活、羌活、防风、白芍各五钱，陈皮四钱，白术、茯苓、泽泻、柴胡各三钱，黄连二钱，共十四味药组成。
一般打成粗粉，每次服三钱，加生姜五片，大枣两枚，同煎，早饭后服。现在服药的时候一般都是嘱咐病人要早、中、晚服三次。
主治脾胃之虚，倦怠嗜卧、四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛、口干舌干、饮食无味、大便不调、小便频数、不欲饮食、食不消、兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也，当升阳益气，名之曰“升阳益胃汤”。
○ 现代人“阳气不升”者多的原因
为什么现在一说就是阳气不升呢？阳气不升，造成情况是有多重原因的。然后下面我们来说一下这个阳气不升。
因为现代人的饮食结构，一般的都能吃饱穿暖，而且营养都不缺，如果吃多了就容易造成积滞，就会伤到脾胃。然而现代一些人，又多喝饮料、冷饮，吃水果之类的生冷之品，容易伤到脾胃的阳气，使体内阳气冰伏到体内，这就造成阳气不升的一个缘故。
还有现代人电脑接触比较多，我有个观点，就是认为电脑可以盗人体的阳气，使人体的阳气匮乏，而且现代人熬夜比较多，熬夜也是最伤阳气的一种方式。
另一方面就是一个情志的缘故，现代人因为人心比较浮躁，所以情绪一般都多易激动。还有现在就是夏天了，一般的人也都睡得都比较晚，晚上睡不着，怎么办啊？出去拉了几个朋友，出去吃点烧烤，撸个串，然后再熨点小酒，然后这个时候就容易更伤胃气了，容易造成这个阳气不升。
我们在门诊经常见到这类病人，经常前几天的时候吃个烧烤，熨点小酒，或者朋友聚一下餐，然后吃一点辣的东西，就容易造成一些感染性的疾病，这也是造成阳气虚和阳气不升的一个主要原因之一。
○ 用此方的加减及注意事项
加减：服药后小便罢而病情加增剧，是不宜利小便，当少去茯苓、泽泻。此方虽有湿热，但脾胃虚弱，脾胃虚弱，当不能淡渗利湿，利之可更伤脾胃之精气。若喜食，一二日不可饱食，恐胃再伤，以药力尚少，胃气不得转运升发也。须薄味之食或美食，以助药力，益升浮之气，而滋其胃气，慎不可淡食，以损药力，而助邪气之降沉也。
一般呢我用这个方子以后，我就直接跟病人说，你吃这个方子前几副，可能是把你的胃口给你打开，你就想吃饭，但是这段时间一定不能吃太饱，吃太饱就容易再伤胃气，所以这个方子用的效果就大打折扣了。
用薄味之食或美食助药力，薄味之食，大家都知道是清淡之食，美食是什么呢？我理解就是一种易消化的食物。下面还有一个“慎不可淡食，以损药力，而助邪气之降沉也。”这边有个淡食，前面有个薄味之食，还有个美食，什么叫淡食呢？我有两种理解。因为古代这个“淡”跟“谈”是相通的，淡者，谈也，泛指肥甘厚味，这是第一种。第二种“淡”字，可以表现为、理解为不热情，不介意的样子，可理解为想吃就吃，不想吃就不吃的不良习惯。
“可以小役形体，使胃与药得转运升发，慎勿太劳役，勿使其劳伤。若脾胃得安静尤佳。若胃气稍强，食果以助谷药之力。经云∶五谷为养，五果为助者也。”可以“小役形体”，就是要运动一下，但不能运动太过，运动以后，气血是运行的，这时候可以少发汗，可以有助体内的一个湿气的排出，“慎勿太劳逸”，就是如果太劳累，是更伤脾胃之气，这个脾胃用药,力量又会大打折扣。
○ 现代应该如何理解“少食果以助谷药之力”
至于“若胃气稍强，少食果以助谷药之力”，这个我有一个不同的一个观点，因为我们这个时代跟李东垣那个时代完全是不一样的，李东垣那个时代处于战乱时期，饥一顿饱一顿，而我们这个时代呢各种水果泛滥，什么季节的水果都有，而现代人特别是女性，为了减肥只吃水果不吃饭，觉得水果（口误，应该是米饭）的热量太高，容易肥胖，殊不知这已经为自己埋下了病根。
我们中医讲“一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之病”，凡事都有个度。举个例子吧，现在的一个痤疮，现在痤疮为什么那么难治呢？特别是女性的痤疮，那就是因为水果吃得太多。水果大多数都是生冷的，容易伤及阳气，容易造成果积，也就是水果的积滞。因为你没有把这个病邪的来路给它阻断，所以这个病时常是反复的。《菜根谭》中说，老来疾病都是壮时招的，衰后罪孽都是盛时造的。那水果为何要戒口呢？说白了一句话，“生冷伤阳嘛”，因为我们有经常说的一句话就是“阳气若张千年寿，阴气如强必毖伤”了。孟子曰“吾善养吾之浩然之气”。这个“浩然之气”是什么？我理解的就是阳气。
○ 初次使用升阳益胃汤的机缘
我们都知道《脾胃论》是一本很薄的书，但是上面的方子却很实用。我刚接触这个方子的时候，觉得这个方子很杂，有点看不懂，更谈不上用了。我第一次用这个方子的时候，是在大五实习的时候，中间我回了一次老家，我老家是农村的，农村人也不讲究，农忙的时候也没时间烧水，逮住凉水就喝了一个饱，回到家的时候太累，也不想做饭，就直接吃点剩饭凉饭就可以了，长年累月了，有大部分人就老是胃不好。这时候我刚干活回家，回到家时候，家里面就来个病人。就说老是胃不好，反酸打嗝，胃脘部的一个疼痛，到医院去查，然后单子拿给我看,胃镜单子说慢性糜烂性胃炎，有服了点西药，症状缓解了，然后也就不管了。时间一长，他就跟我说四肢关节就开始疼了，一查，然后类风湿。这下可把他吓坏了，他说这不行啊，得治啊，吃西药顶不了用，还是老是犯，就找我要吃中药。
我当时也没多想，胃不好，因为有关节炎，然后从脾胃来论治嘛，因为脾主四肢的。选什么方子好呢？有点茫然，因为治脾胃病的方子太多了，我当时真不知道选什么方。我就想“半夏泻心汤”吧，没有治这个关节炎的药，我就跟他说我要回去想想，然后就回去了。回去因为家里面我带着有《脾胃论》，所以就把《脾胃论》翻出来了。现在想想有点汗颜，方子都记不住，还去翻书，这个没学好。
当我翻到这一篇的时候，眼前一亮，我就看“升阳益胃汤”，这个方子好，可以治体重、节痛、四肢不收，就选它了，于是我就给他开了七副药。我就说，吃了如果有什么反应，你要跟我说。这个时候我也没把握，因为第一次用这个方子。
因为我在老家也就呆了四天，然后就回武汉了，因为又实习又考研的事，这个事也就慢慢忘了。到三个月之后，这个病人然后给我打电话说他的病好了，我当时还很纳闷，病好了，谁治好的呢？用了什么方？我得好好地学习一下啊。
那个时候我比较迷恋偏方、秘方，抄了五六个笔记本，经常研究研究。这个病人就跟我说，不是你回来的时候给我开了七副药吗？我吃完了感觉效果还不错，也想吃饭了，胃也不怎么疼了，关节疼痛症状也缓解了，我就接着吃了将近两个月的药，现在什么事都没有了。这时我才想起来，赶紧又把这个《脾胃论》给翻了出来。我就想啊，这个方子太好了，我得仔细研究研究啊，以后我就对这个方子比较重视起来了。
○ 养脾胃需要注意的五点
第一点少点，第二点淡点，第三点熟点，第四点暖点，第五点慢点，这才对疾病的治疗有个积极的作用。
还有就是特别提出，前面我提出来的一个叫水果尽量少吃。我就跟他说，这个我们中医讲“脾胃为后天之本，气血生化之源”，所以这个脾胃要得养，我们老祖宗说得好，要“淡食以养胃”，所以我给他提了五点要求。总结一下，就是养胃五点。
想通了这点，就觉得李东垣的形象是那么地高大，才明白了这个中医之理，即是自然之理。因为现代人啊，不吃饱就放不下筷子，清淡一点的就吃不下饭，煮太烂了又不够香，太热了更吃不下，吃慢了又耐不住性子，所以才造成了现在的这个胃病那么多。因为本来就，老祖宗早就教导我们了，“淡食以养胃，内观以养神”，所以我们要做到这些，为把病根祛除，把这个邪气阻断。
○ 形象比喻升阳益胃汤这个方子
那这个方子我们怎么理解呢？我是这样理解的，希望能给大家一点启发吧。从小的来说，如果把人体比作一间房子，房子这个比较矮，房顶还漏水，天气还比较热，这个时候这个房子就更加闷热了，为什么我们会感觉到闷热呢，其实就是湿热引起的。那么我们怎么使这个房子不热呢？因为这个方子的意思，就是用黄芪把房顶给它补起来，使之不再漏水，用六君把房子盖高一些，六君是补土的嘛，一般房子高就会感觉到凉快。柴胡、白芍就像房子的四根柱子，支撑着房子，羌活、独活、防风、黄连就像自然界的凉风吹了进来，一下子就凉快起来了，泽泻就像下水道一样，把湿热给它排出去嘛。往大了想，黄芪可有补天之功，六君可有培土之意，柴芍乃撑天之柱，羌活、独活、防风、黄连仿佛世界中一股凉风，泽泻又可引百川以归海。
○ 具体使用升阳益胃汤的病例
外伤后反复泌尿系感染
第二个病人，男性，反复的泌尿系感染。他是因为一年前在高速上出了车祸以后，然后堵车，憋尿，憋了六个小时，第二天就出现尿频、尿急、尿痛，然后尿烧灼感。经过多方治疗，病情反复。来我门诊之后，刻下的症状是尿频、尿急、尿灼痛伴小腹胀满不舒，平素倦怠乏力，饮食无味，健忘，咽喉不适，偶有头晕头痛，腰部疼痛，大便粘腻，余可。舌尖红，苔中根部厚腻，左脉沉细无力，右脉滑，尺脉稍弱。这个病人时间太长了，症状我以前整理了，但是手机一坏的时候，整理的存的一些图片，全部都丢了。
这个左脉沉细而无力，这个是清阳不升的症状，为什么呢？因为有一种脉象说法就是，左脉是主督阳，右脉是主任阴，这个督阳不升，一个都表现为健忘头晕，颈部的不适和腰部的不适。右脉滑，这是浊阴不降，浊阴不降，都表现为你的咽喉的不适，食管的一个不适或者食管的一个灼热，胃的反流，有恶心呕吐或者大便干或者大便粘腻都可以。
选用的是”升阳益胃汤”，加上竹茹、两面针，加上生地，生地榆。升阳益胃汤我觉得升左路，然后黄连、竹茹，这个是降阳明的，是降右路，生地，它是补肾的。为什么要加两面针呢？
因为《采药歌》曰“叶边带刺皆消肿”，比如跌打损伤，局部有瘀肿，很容易化热，令人烦躁，而这个局部的瘀肿就是一个包，一般的清热解毒药，不能进去把热毒消了，唯有这些活血化瘀，或者带刺的一个清热解毒药能够进去，如皂角刺、穿破石等，这就是“痞坚之处，必有伏阳”。这个病人为什么能反复呢，长期反复就是因为这个“痞坚伏阳”，所以不愈。
所以要用两面针，把这个痞坚给它破了以后，然后再加生地榆，生地榆在《傅青主男科》肾病门中有个治血尿又便血的一个方子，就是生地一两，生地榆三钱，水煎服。生地榆可清膀胱热嘛，因为《诸病源候论》云“诸淋者皆肾虚而膀胱热也”。
【关于升阳益胃汤】
升阳益胃汤，出自《内外伤辨惑论》。为金元四大医家之一李东垣所制订的方剂，此汤主治脾胃虚弱、怠惰嗜卧；时值秋燥令行，湿热方退，体重节痛，口苦舌干，心不思食，食不知味，大便不调，小便频数；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，乃阳气不升也。
升阳益胃汤，由六君子汤加羌独活、防风、柴胡、黄芪、白芍、黄连、泽泻、茯苓组成，全方有补有通，升降相得，清温并施。重用黄芪，并配伍人参、白术、甘草补气养胃；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除湿；半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热；白芍养血和营。